Zagadnienia prawne organizacji leczenia wirusowego zapalenia wątroby w Rosji

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2016 r

informacje ogólne

Krótki opis

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby jest przewlekłą rozproszoną chorobą wątroby o różnej etiologii pochodzenia zapalnego i zwyrodnieniowego, z obecnością morfologicznych oznak zapalenia, martwicy, dystrofii, zwłóknienia hepatocytów z zachowaną zrazikową strukturą wątroby, trwającą co najmniej 6 miesięcy.

Stosunek kodów ICD-10 i ICD-9

ICD-10ICD-9
W wieku 18 latPrzewlekłe wirusowe zapalenie wątroby-
B18.2Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.-
B18.8Inne określone CVH-
B18.9Inne nieokreślone CVH-

Data opracowania protokołu: 2016.

Użytkownicy protokołu: lekarze ogólni, pediatrzy, specjaliści chorób zakaźnych, pediatrzy, gastroenterolodzy.

Kategoria pacjenta: Dzieci.

Skala dowodów

IWysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd RCT lub RCT na dużą skalę z bardzo małym prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, którego wyniki można rozłożyć na odpowiednią populację.
WWysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kontroli przypadków lub wysokiej jakości (++) kohortowy lub badań kontroli przypadków o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, którego wyniki można rozpowszechnić wśród odpowiedniej populacji.
ZBadanie kohortowe lub badanie kliniczne lub badanie kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+).
Wyniki których można rozdzielić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio rozdzielić na odpowiednią populację.
reOpis serii przypadków lub niekontrolowanego badania lub ekspertyza.

- Profesjonalni przewodnicy medyczni. Standardy leczenia

- Komunikacja z pacjentami: pytania, recenzje, spotkania

Pobierz aplikację na ANDROID / na iOS

- Profesjonalni przewodnicy medyczni

- Komunikacja z pacjentami: pytania, recenzje, spotkania

Pobierz aplikację na ANDROID / na iOS

Klasyfikacja

Klasyfikacja: [3.4]
Klasyfikacja kliniczna:

Rodzaj zapalenia wątroby
Markery serologiczneStopień aktywnościStopień zwłóknienia
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (dziki szczep)HBsAg, HBeAg, HBV DNA
Minimum
Niska
Umiarkowany
Wyraźny
Bez zwłóknienia
Łagodne zwłóknienie
Umiarkowane zwłóknienie
Ciężkie zwłóknienie
Marskość
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (zmutowany szczep)HBsAg, anty-HBeAt, HBV DNA
Przewlekłe zapalenie wątroby typu D.HBsAg, anty-HDV
Przewlekłe zapalenie wątroby typu C.RNA anty-HCV, HCV
Przewlekłe zapalenie wątroby typu G.RNA anty-HGV, HGV
Autoimmunologiczny:
Typ 1

Wpisz 3

Przeciwciała przeciwko jądrowej AG
Przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek
Przeciwciała przeciw rozpuszczalnemu nadciśnieniu wątroby i wątrobowemu nadciśnieniu trzustkiIndukowane lekamiNie ma markerów HB i rzadko występują autoprzeciwciała.KryptogenneBrak markerów HBV i autoimmunologicznego zapalenia wątroby

EtapSystem METAVIRSystem Ishak
0Bez zwłóknieniaBez zwłóknienia
1Zwłóknienie okołoporodoweZwłóknienie niektórych dróg wrotnych z lub bez krótkich włóknistych przegród
2)Portal Septa (> 1 Septa)Zwłóknienie większości dróg wrotnych z krótkimi włóknistymi przegrodami lub bez nich
3)Portal-Central SeptaZwłóknienie większości dróg wrotnych z rzadką septą portoportalną (zwłóknienie mostka)
4MarskośćZwłóknienie dróg wrotnych z ciężkim zwłóknieniem podobnym do mostka (przegrody wrotne lub wrotne)
pięć-Wyrażone zwłóknienie mostkowe (przegroda portoportalna lub środkowo-portalowa) z pojedynczymi węzłami (wczesna marskość wątroby)
6-Marskość

Systemy ilościowe do oceny zmian histologicznych w wątrobie:
• METAVIR
• System Ishaq
Zalecane leczenie:
• Etapowe zapalenie wątroby typu METAVIR ≥2
• Zgodnie z systemem Ishaq etap zapalenia wątroby ≥3

Interpretacja wyników elastografii pośredniej

Histologiczny
dane
Wyniki pośredniej elastometrii wątroby przy użyciu aparatu FibroScan
Etap
Zwłóknienie METAVIR
Zakres
Wartości, kPa
Diagnostyczny
precyzja,%
F01,5 - 5,888,6
F15,9 - 7,287,2
F27,3 - 9,593,2
F39,6 - 12,490,9
F4Ponad 12,495,5

Diagnoza (przychodnia)

DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE ambulatoryjnym: [1,2,4-8,10,11]

Kryteria diagnostyczne:

Uskarżanie się:
Osłabienie, zmęczenie, zaburzenia snu, depresja, osłabienie, apatia, zmniejszona wydajność;
Nudności, wymioty, rozstrój stolca, wzdęcia, ból, uczucie ciężkości, ucisk, pęknięcie w prawym podżebrzu;
Zażółcenie skóry, twardówki, ciemnego moczu i przebarwienia kału;
Swędzenie skóry;
· Epizodyczne krwawienia z nosa, „siniaki” w miejscu uderzenia;
Wielostawowe, bóle mięśni, zapalenie naczyń skóry.

Anamneza:
· Historia epidemiologiczna - pacjenci na oddziałach hemodializy, dzieci leczone na oddziałach onkologii, które potrzebują powtarzanych transfuzji krwi lub jej składników, dzieci z rodziny pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, dzieci, które otrzymały od matki wirus zapalenia wątroby typu C w pionie, transfuzja zakażona krew i jej składniki, przeszczepianie narządów, tatuowanie i inne niesterylne praktyki wstrzykiwania, wstrzykiwanie narkotyków młodzieży;
· Okresowy wzrost poziomu AlAT;
Serologiczne wykrywanie anty-HCVcore IgG i anty-HCV NS2-4IgG;
· W dodatnich testach PCR na obecność RNA HCV.

Badanie lekarskie:
· Badanie: twardówka żółtaczka, skóra, drapanie na skórze, teleangiektazje, rumień dłoniowy i podeszwowy (dłonie, stopy), sieć żylna na przedniej powierzchni ściany brzucha, naczynia włosowate na twarzy, może wystąpić wybroczyna;
Badanie dotykowe wątroby: wzrost wielkości, konsolidacja konsystencji, ostra krawędź wątroby;
· Śledziona: wzrost wielkości, konsolidacja konsystencji;
· Badanie innych układów i narządów w celu wykrycia pozawątrobowych objawów przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C..

Badania laboratoryjne:
• identyfikacja wirusów zapalenia wątroby jest przeprowadzana na podstawie serologicznych (ELISA) badań krwi w celu wykrycia markerów HCV i wykrywania RNA HCV za pomocą PCR.
UAC:
Leukopenia lub normalna liczba białych krwinek (normalna liczba białych krwinek: 4-9 · 10 9 / l), limfocytoza (normalna liczba limfocytów: 30-37% u dzieci powyżej 5 lat, do 5 lat - 60-65%).
OAM:
Pigmenty żółciowe - z przewlekłym zapaleniem wątroby z zespołem żółtaczkowym (normalne - nieobecne).

Chemia krwi:
· Wzrost aktywności transaminaz: ALaT, ASaT;
· W obecności zespołu żółtaczkowego - wzrost całkowitej bilirubiny z powodu frakcji bezpośredniej, stosunek frakcji bezpośredniej i pośredniej zależy od stopnia aktywności przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Przy wyraźnej aktywności stosunek stężeń bezpośrednich i pośrednich frakcji bilirubiny zbliża się do jednego, a przy marskości wątroby może przeważać frakcja pośrednia (normalna całkowita bilirubina wynosi do 20,5 μmol / L, z czego 75% to wolna frakcja), glukoza, całkowite białko, kreatynina fosfataza alkaliczna, cholesterol.
ELISA
· Wskaźniki hormonów tarczycy metodą ELISA (TSH, T4, AT lub A-TPO) do diagnozowania autoimmunologicznego zapalenia tarczycy;
· Oznaczanie alfa-fetoproteiny w celu wykluczenia raka wątroby;
· Oznaczanie żelaza w surowicy w celu wykluczenia choroby dziedzicznej i skuteczności AVT;
Badania przesiewowe w kierunku zakażenia HIV;
· W razie potrzeby badania nad markerami autoimmunologicznymi: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała przeciw mięśniom gładkim (ASMA), przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (LKM-1), na rozpuszczalny antygen wątroby (SLA).

Algorytm diagnostyczny:

Badania instrumentalne:
• badanie endoskopowe lub badanie kontrastowe przełyku z barem (żylaki przełyku);
• badanie ultrasonograficzne układu wątrobowo-żółciowego (powiększenie wątroby. Powiększenie śledziony, zmiany w strukturze wątroby);
• Dopplerograficzne badanie przepływu krwi w wątrobie i wrotach;
• elastografia wątroby w celu oceny stopnia zwłóknienia;
• esophagogastroduodenoscopy (w celu identyfikacji żylaków przełyku) i współistniejące choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Diagnostyka (szpital)

DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE STACJONARNYM [1,2,4,11,12]:

Kryteria diagnostyczne dla pacjentów hospitalizowanych
Skargi i anamneza:
· Zespół astenowegetatywny - osłabienie, zmęczenie, zaburzenia snu, depresja, osłabienie, apatia, obniżona wydajność;
Zespół dyspeptyczny - nudności, wymioty, rozstrój stolca, wzdęcia, ból, ciężkość, ucisk, pęknięcie w prawym podżebrzu;
· Zespół żółtaczkowy - zażółcenie skóry, twardówka, ciemnienie moczu i przebarwienie kału;
· Zespół zapalny mezenchymalny - powiększenie śledziony, podwyższone poziomy globulin a2 i gamma w surowicy krwi, zmiany w próbkach białkowych (tymol, sublimat itp.), Podwyższony poziom IgM, IgG, IgA, pojawienie się niespecyficznych przeciwciał przeciwko DNA, mitochondria włókna mięśni gładkich, wielostawowe, bóle mięśni, zapalenie naczyń skóry, nerek, płuc;
· Zespół cholestazy - swędzenie skóry, podwyższony poziom bilirubiny, fosfataza alkaliczna;
· Zespół krwotoczny - epizodyczne krwawienia z nosa, „siniaki” w miejscu uderzenia;
· Historia epidemiologiczna - pacjenci na oddziałach hemodializy, dzieci leczone na oddziałach onkologii, które potrzebują powtarzanych transfuzji krwi lub jej składników, dzieci z rodziny pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, dzieci, które otrzymały od matki wirus zapalenia wątroby typu C w pionie, transfuzja zakażona krew i jej składniki, przeszczepianie narządów, tatuowanie i inne niesterylne praktyki wstrzykiwania, wstrzykiwanie narkotyków młodzieży.

Badanie lekarskie:
· Badanie: twardówka żółtaczka, skóra, drapanie na skórze, teleangiektazje, rumień dłoniowy i podeszwowy (dłonie, stopy), sieć żylna na przedniej powierzchni ściany brzucha, naczynia włosowate na twarzy, może wystąpić wybroczyna;
Badanie dotykowe wątroby: wzrost wielkości, konsolidacja konsystencji, ostra krawędź wątroby;
· Śledziona: wzrost wielkości, konsolidacja konsystencji;
· Badanie innych układów i narządów w celu wykrycia pozawątrobowych objawów przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C..

Badania laboratoryjne:
· Identyfikacja wirusów zapalenia wątroby jest przeprowadzana na podstawie serologicznych (ELISA) badań krwi w celu identyfikacji markerów HCV i wykrycia RNA HCV za pomocą PCR.
UAC:
Leukopenia lub normalna liczba białych krwinek (normalna liczba białych krwinek: 4-9 · 10 9 / l);
Limfocytoza (normalna liczba limfocytów we krwi: 30-37% u dzieci powyżej 5 lat, do 5 lat - 60-65%).
OAM:
Pigmenty żółciowe - z przewlekłym zapaleniem wątroby z zespołem żółtaczkowym (normalne - nieobecne).

Chemia krwi:
· Wzrost aktywności aminotransferaz: AlAT, AsAT;
· W obecności zespołu żółtaczkowego - wzrost całkowitej bilirubiny z powodu frakcji bezpośredniej, stosunek frakcji bezpośredniej i pośredniej zależy od stopnia aktywności przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Przy wyraźnej aktywności stosunek stężeń bezpośrednich i pośrednich frakcji bilirubiny zbliża się do jednego, a przy marskości wątroby może przeważać frakcja pośrednia (normalna całkowita bilirubina wynosi do 20,5 μmol / L, z czego 75% to wolna frakcja), glukoza, całkowite białko, kreatynina fosfataza alkaliczna, cholesterol.
ELISA
wskaźniki hormonów tarczycy metodą ELISA (TSH, T4, AT lub A - TPO) do diagnozowania autoimmunologicznego zapalenia tarczycy;
oznaczanie alfa-fetoproteiny w celu wykluczenia raka wątroby;
oznaczanie żelaza w surowicy w celu wykluczenia choroby dziedzicznej i skuteczności AVT;
badanie przesiewowe w kierunku zakażenia HIV;
w razie potrzeby badania nad markerami autoimmunologicznymi: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała przeciw mięśniom gładkim (ASMA), przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek typu 1 (LKM-1), na rozpuszczalny antygen wątroby (SLA).

Badania instrumentalne:
· Biopsja wątroby (ocena aktywności i stadium zapalenia wątroby);
· Badanie endoskopowe lub badanie kontrastowe przełyku i żołądka z barem (żylaki przełyku i żołądka) z krwawieniem;
Badanie dopplerograficzne przepływu krwi w wątrobie i wrotach;
· CT / MRI w celu wykluczenia nowotworów.

Algorytm diagnostyczny: patrz poziom ambulatoryjny.

Lista głównych środków diagnostycznych:
• UAC;
• OAM;
• analiza biochemiczna krwi (AlAT, AsAT, bilirubina, kreatynina, mocznik, białko);
• PCR na RNA HCV, analizie ilościowej i genotypie HCV przy braku takiego badania ambulatoryjnego;
• szczegółowy koagulogram.

Lista dodatkowych środków diagnostycznych:
• biopsja wątroby (ocena aktywności i stadium zapalenia wątroby);
• badanie endoskopowe lub badanie kontrastowe przełyku i żołądka z barem (żylaki przełyku i żołądka) z krwawieniem;
• Dopplerograficzne badanie przepływu krwi w wątrobie i wrotach;
• CT / MRI w celu wykluczenia nowotworów.

Jeśli u dziecka zdiagnozowano CVH po raz pierwszy podczas hospitalizacji, wówczas przeprowadzany jest cały algorytm diagnostyczny, który należy wykonać w warunkach ambulatoryjnych..

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań [1,2,3]

DiagnozaUzasadnienie diagnozy różnicowejAnkietyKryteria wykluczenia diagnozy
CG wywołane przez wirusy, wirus cytomegalii, HSV 1,2, typy, EPB, parwowirus B19Uszkodzenie wątrobyKrew dla wirusów IgMc CMV, HSV 1,2, typy, EPB, parwowirusy B19Są to wrodzone infekcje, gdy są uogólnione, miąższowe uszkodzenie wątroby z objawami neurologicznymi i uszkodzenie innych układów i narządów.
CG spowodowane infekcją toksoplazmoząUszkodzenie wątrobySkrining toksoplazmozy.Miąższowe uszkodzenie wątroby w uogólnionym zakażeniu toksoplazmozą pochodzenia wrodzonego.
Toksyczne zapalenie wątrobyUszkodzenie wątrobyBadania przesiewowe w kierunku markerów wirusowego zapalenia wątroby. Historia leków hepatotoksycznych w ciągu ostatnich 6 miesięcy, obecność współistniejących chorób wymagających stałej terapiiW reakcji na przyjmowanie leków jest to szczególnie długie lub przedawkowanie leków (na przykład leki przeciwgruźlicze, półsyntetyczne penicyliny, sulfonamidy, salicylany, indometacyna, z przewagą cholestazy - erytromycyna, nitrofurany, metylotestosteron itp.) Przejawia się w przedłużonym, nie intensywnym leczeniu frakcje, umiarkowana transaminasemia, eozynofilia.
Autoimmunologiczne zapalenie wątrobyUszkodzenie wątrobyPrzeciwciała przeciwko jądrowej AG
Przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek
Przeciwciała przeciw rozpuszczalnemu nadciśnieniu wątroby i wątrobowemu nadciśnieniu trzustki
Uszkodzenie wątroby przez autoprzeciwciała. Klinicznie nie różni się od CVH. Częściej młode kobiety są chore. Ciężka hipergammaglobulinemia. W diagnozie ważne jest określenie markerów dla 3 rodzajów autoimmunologicznego zapalenia wątroby.
Guzy lub torbiele wątroby lub brzuchaUszkodzenie wątrobyoznaczanie alfa-fetoproteinyDługi zespół żółtaczkowy. Instrumentalne metody badania, oznaczanie alfa-fetoproteiny są ważne w diagnozie.
CG z uogólnioną infekcją bakteryjną: treponema, listeria, chlamydia, boreliaUszkodzenie wątrobyBadania przesiewowe w kierunku treponema, listeria, chlamydii, Borelii.Proces ten może przebiegać zarówno z zakażeniem domacicznym, jak i nabytym, istnieje miąższowe uszkodzenie wątroby (zapalenie wątroby), wraz z ogniskowym zapaleniem innej lokalizacji, możliwe są charakterystyczne zmiany na zdjęciu radiologicznym układu oddechowego.
Przewlekłe zapalenie wątroby z cholestazą wewnątrzwątrobową i pozawątrobowąUszkodzenie wątrobyBadanie przesiewowe w kierunku mukowiscydozy, MRI wątroby z atrezją żółciową.Powoduje zarówno wrodzone, jak i nabyte: atrezja, rodzinna wrodzona cholestaza, mukowiscydoza.
Uszkodzenie wątroby z dziedziczną pigmentowaną hepatozą: zespół Gilberta, Dabin-Johnson, RotorUszkodzenie wątrobyBadania przesiewowe w kierunku dziedzicznych barwionych wątroby: zespół Gilberta, Dabin-Johnson, RotorW przypadku zespołu Gilberta napad i koniugacja bilirubiny pośredniej jest upośledzona, częściej u chłopców i młodzieży. Brak miąższowego uszkodzenia wątroby, kału i moczu nie zmienia koloru.
2. Zespoły Dabin-Johnsona i Rotora - wydalana bilirubina. Nie ma miąższowego zapalenia wątroby. Klinika przewlekła zażółcenie skóry i błon śluzowych.
CG w dziedzicznych chorobach metabolicznych: zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe-
Wilson Konovalov, Niman-Peak, Gaucher, niedobór alfa-1-antytrypsyny, glikogenoza, hemochromatoza, hemosyderoza
Uszkodzenie wątrobyBadanie chorób dziedzicznych o charakterze wymiennym.W przypadku tych chorób HBV B i C są przede wszystkim wykluczone, dla każdej choroby istnieją markery, ponadto w większości przypadków dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Na przykład z hemochromatozą - mechanizm odkładania żelaza w narządach miąższowych ze wzrostem transaminaz. Brązowa skóra. Zawartość żelaza w surowicy krwi wzrasta, wzrost nasycenia żelaza transferyny (ponad 50%). Dziedziczne naruszenie przez Wilsona-Konovalova metabolizmu miedzi objawia się częściej w wieku od 5 do 25 lat, zaburzeniami neurologicznymi i motorycznymi. Określono stężenie ceruloplazminy w surowicy (mniej niż 20 mg / dl), odkładanie się miedzi w rogówce (pierścienie Kaiser-Fleischera) i oznaczanie miedzi w codziennym moczu. Glikogenozom towarzyszy hepatatomegalia, stany hipoglikemiczne, spowolnienie wzrostu, niedociśnienie mięśni, transaminasemia, obniżenie poziomu glukozy we krwi i gromadzenie się glikogenu w tkance wątroby.

Leczenie

Leki (substancje czynne) stosowane w leczeniu
Glukoza
Interferon alfa-2b (Interferon alfa-2b)
Dwutlenek krzemu koloidalny (koloidalny dwutlenek krzemu)
Laktuloza (Laktuloza)
Chlorek sodu
Peginterferon alfa-2b (Peginterferon alfa-2b)
Rybawiryna (Rybawiryna)
Kwas ursodeoksycholowy (kwas ursodeoksycholowy)

Leczenie (przychodnia)

ZABIEG NA ZEWNĄTRZ: [1,2,4-8,10,11]

Taktyka leczenia:

[4–10,11]
Podstawą leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest PVT oparty na kombinacji pegylowanych interferonów i rybawiryny. Czas trwania terapii zależy od początkowej charakterystyki pacjenta, wirusa, a także odpowiedzi wirusologicznej po 4, 12, (24) tygodniach leczenia. Prawdopodobieństwo SVR jest wprost proporcjonalne do szybkości klirensu RNA HCV. Zarówno cząsteczki PegIFN-α2a (180 μg / tydzień), jak i PegIF-α2b (1,5 μg / kg / tydzień) można stosować w terapii podwójnej. Aby monitorować skuteczność OEM, należy zastosować analizę PCR w czasie rzeczywistym z dolną granicą oznaczalności wynoszącą 25, IR, MS, ciężkie zwłóknienie, CP lub starszy wiek), dawkę RBV należy wybrać na podstawie obliczenia 15 mg / kg. Aby ocenić skuteczność OEM, odpowiedź wirusologiczną określa się podczas terapii (po 4 tygodniach), na końcu terapii, a także 24 tygodnie po zakończeniu leczenia (SVR). U pacjentów, którzy osiągnęli BVI bez czynników niepożądanych, czas leczenia wynosi 24 tygodnie. U pacjentów, którzy osiągnęli RVO (bez BVI), czas leczenia wynosi 24 tygodnie. Można rozważyć wydłużenie czasu leczenia w tej kategorii pacjentów do 48 tygodni, szczególnie w obecności czynników niepożądanych, w celu zwiększenia prawdopodobieństwa SVR. U pacjentów, którzy osiągnęli MBO, czas leczenia powinien wynosić 48 tygodni. Leczenie należy przerwać po 12 tygodniach, jeśli do tego czasu poziom RNA HCV zmniejszy się o mniej niż 2 log10 IU / ml lub jeśli RNA HCV zostanie określone po 24 tygodniach (jeśli RNA jest większe niż 50 IU / ml) leczenia.

Zalecenia dotyczące podwójnego AVT u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C wywołanym przez wirusy o genotypach 1 i 4: w przypadku terapii podwójnej dawkę RBV należy wybrać na podstawie masy ciała pacjenta, 15 mg / kg, czas trwania leczenia zależy od początkowej charakterystyki pacjenta, wirusa, a także odpowiedzi wirusologicznej na 4, 12, (24) tygodni leczenia. Prawdopodobieństwo SVR jest wprost proporcjonalne do szybkości klirensu RNA HCV. U pacjentów, którzy osiągnęli BVI, z początkowo wysokim VL (> 400 000 IU / ml) i / lub z czynnikami niepożądanymi, a także u pacjentów, którzy osiągnęli BVI (bez BVI), zalecany czas leczenia wynosi 48 tygodni. U pacjentów z wyjściowym niskim VL (parametry hematologiczne50% zmniejszenie dawkiPrzerwanie leczeniaPoziom hemoglobinybiałe krwinkiNeutrofilePłytki krwi


W przypadku niedokrwistości niepożądane jest zmniejszenie dawki rybawiryny, przepisanie erytropoetyny-α (30-100 jm / kg 3 razy w tygodniu).

Wskaźniki skuteczności leczenia:
Tłumienie replikacji wirusa HCV;
· Normalizacja AlAT;
Zmniejszenie stopnia zwłóknienia;
· Poprawa jakości życia;
· Zapobieganie marskości wątroby.

Wskazania do hospitalizacji ze wskazaniem rodzaju hospitalizacji [11,12]

Wskazania do planowanej hospitalizacji:
· Rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C;
· Skutki uboczne w wyniku leczenia przeciwwirusowego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (przewlekła hipertermia, zaostrzenie chorób przewlekłych, spadek parametrów hematologicznych poniżej akceptowalnego poziomu);
· W razie potrzeby wykonać biopsję wątroby przez nakłucie;
Ciężkie pozawątrobowe zmiany przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C;
Zdekompensowana marskość wątroby w wyniku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C..

Wskazania do hospitalizacji w nagłych wypadkach:
• krwawienie;
• ból brzucha;
• pojawienie się żółtaczki;
• ból głowy z zaburzeniami świadomości;
• u dzieci w wieku poniżej 5 lat - częste objawy niebezpieczeństwa (nie mogą pić lub ssać, wymiotować po każdym posiłku i napoju, drgawki w wywiadzie tej choroby i letarg lub nieprzytomny).

Leczenie (szpital)

LECZENIE STACJONARNE [1,2,4,11,12]

Taktyki leczenia: patrz poziom ambulatoryjny.

Leczenie nielekowe:
· Reszta łóżka zgodnie ze wskazaniami, dietą rozładowującą lub stołem nr 5;
· Płyny do picia w celu detoksykacji, przeziębienia nosa lub brzucha podczas krwawienia.

Farmakoterapia:
· HTP: w fazie replikacji początek leczenia w celu wyjaśnienia tolerancji leków;
· W przypadku objawów zatrucia - terapia detoksykacyjna w postaci infuzji dożylnych 5-10% roztworu dekstrozy i 0,9% roztworu chlorku sodu w stosunku 3: 1 w ilości 10-15 ml / kg. Wprowadzenie rozwiązań odbywa się pod kontrolą diurezy, jeśli to konieczne, wymuszając diurezę;
· W przypadku obrzęku i wodobrzusza, wymuszanie diurezy z furosemidem w ilości 1-2 mg / kg w ciągu pierwszych 3-5 dni, a następnie przejście na spironolakton w ilości 2-3 mg / kg dziennie w 1-2 dawkach z monitorowaniem stężenia potasu w surowicy krew
· Encefalopatia wątrobowa - laktuloza przez usta w ilości 5-15 ml pojedynczej dawki, ornityna w ilości 1-3 g dziennie przez usta lub 5 g suchej masy dożylnie;
· Hepatoprotectors - kwas ursodeoksycholowy w ilości 10 mg / kg dziennie przez usta;
· Zespół żółtaczkowy - kwas ursodeoksycholowy w ilości 10 mg / kg dziennie przez usta, koloidalny dwutlenek krzemu w ilości do 10 kg - 0,5-1,5 łyżeczki na dzień; 11-20 kg - 1 łyżeczka; 21-30 kg - 1 łyżeczka ze zjeżdżalnią; 31–40 kg - 2 łyżeczki; powyżej 40 kg - 1 łyżka.

Lista niezbędnych leków:
· Pegylowane interferony - dawka α2b - 50 μg / 0,5 ml; 80 mcg / 0,5 ml; 100 mcg / 0,5 ml; 120 mcg / 0,5 ml [UD - B]
· Rybawiryna - 200 mg [UD - B]

Lista dodatkowych leków:
Interferon α2b-człowiek - w fiolkach 1 ml / 10 milionów IU (1 dawka), 3 ml / 18 milionów IU (6 dawek 3 milionów IU), 2,5 ml / 25 milionów IU (5 dawki 5 milionów IU);
· Kwas ursodeoksycholowy - 250 ml zawiesiny, 0,250 kapsułek;
Laktuloza - 200 ml syropu;
5-10% roztwór dekstrozy w ampułkach;
· 0,9% roztwór chlorku sodu;
· Pakiety koloidalne z dwutlenkiem krzemu 3 g.

Interwencja chirurgiczna:
Laparocenteza u wodobrzusza;
Biopsja wątroby;
· Endoskopowa korekcja krwawienia z żylaków przełyku;
Przeszczep wątroby (jak wskazano).

Inne zabiegi: brak.

Wskazania do porady eksperta:
• konsultacja z okulistą (wykluczenie zapalenia naczyń i innych patologii wzroku);
• konsultacja z endokrynologiem (w celu rozpoznania patologii tarczycy, cukrzycy);
• konsultacja chirurga (w przypadku bólu, krwawienia z przewodu pokarmowego, wodobrzusza, anasarca);
• konsultacja chirurga - transplantologa (w celu ewentualnego przeszczepienia wątroby);
• konsultacja gastroenterologa w przypadku niedożywienia z współistniejącymi chorobami przewodu żołądkowo-jelitowego;
• konsultacja hematologa ze zmniejszeniem liczby krwinek obwodowych;
• konsultacja onkologa z podejrzeniem procesu nowotworowego (raka wątroby).

Wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej terapii i resuscytacji:
• obecność wspólnych oznak zagrożenia u dzieci w wieku poniżej 5 lat;
• w obecności oznak dekompensacji przewlekłej niewydolności wątroby;
• powtarzające się krwawienie;
• zespół ICE.

Wskaźniki skuteczności leczenia:
· Powstrzymywanie oznak niebezpieczeństwa;
· Łagodzenie oznak dekompensacji przewlekłej niewydolności wątroby;
· Zatrzymanie krwawienia;
· Upewnij się, że leki przeciwwirusowe są tolerowane.

Dalsza konserwacja: [11,12]
Dalsze utrzymanie zgodnie z rozporządzeniem nr 92 z 17 lutego 2012 r. „Zasady badania i leczenia pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby”) oraz rozporządzeniem nr 194 z 194 z 12.12.2015. W sprawie zarzutów „Wymogi sanitarne i epidemiologiczne dotyczące organizacji i prowadzenia działań sanitarno-epidemiologicznych (zapobiegawczych) w celu zapobiegania chorobom zakaźnym”.
Monitorowanie pacjentów kończących leczenie przeciwwirusowe:
pacjenci, którzy osiągnęli HBO po przebiegu terapii przeciwwirusowej bez marskości wątroby, powinni zostać ponownie zbadani 24 tygodnie po zakończeniu terapii, a następnie ponownie po roku z określeniem ich poziomu ALT i HCV RNA (analiza ilościowa).
Ponieważ nawet po ukończeniu OEM u pacjentów może rozwinąć się niedoczynność tarczycy, poziom TSH i wolnej tyroksyny należy zbadać rok po zakończeniu OEM. Pacjenci z CP, nawet w przypadku NVO w wyniku leczenia przeciwwirusowego, powinni pozostać pod nadzorem lekarza: za pomocą endoskopii konieczne jest monitorowanie stanu żył przełyku co 1-2 lata, badanie przesiewowe pod kątem HCC należy wykonywać raz na 6 miesięcy za pomocą ultradźwięków wątroby i określenie poziomu AFP.

Informacja

Źródła i literatura

  1. Protokół z posiedzeń Wspólnej Komisji ds. Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu, 2016 r.
    1. 1) Uchaykin V.F., Cherednichenko T.V., Smirnov A.V. Zakaźna hepatologia: przewodnik dla lekarzy. Moskwa, GEOTAR-Media, -2012. -640s 2) Volynets G.V., Potapov A.S., Skvortsova T.A. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C u dzieci: problemy i perspektywy. // Biuletyn Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych. 2014; 11-12: 46-53 3) Serow V.V. Współczesna klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby // rak piersi numer 3; 08.03.1996: 13 4) EASL. Zalecenia dotyczące leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C 2014 / Dostępne na stronie http: //www.easl.eu/_newsroom/ najnowsze wiadomości / easyl-zalecenia dotyczące leczenia zapalenia wątroby typu c-2014 5) Zaktualizowane dane dotyczące leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby Z genotypu 1: zalecenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Badań Chorób Wątroby (MarcGGhany, David R. Nelson, Doris B. Straderetal.) // Człowiek i medycyna - Kazachstan, nr 12 (16), 2012. P.10-21 6) Aghemo A, Rumi MG i in. Optymalna dawka rybawiryny dla pacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C genotyp 3: czy powinniśmy wykorzystać więcej? Hepatologia 2009; 49: 702-703 7) Wirth S. Pieper-Boustani H. Lang. i in. Peginterferon alfa-2b plus leczenie rybawiryną u dzieci i młodzieży z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. // Hepatologia. 25 marca 2005 r.; 1013-1018 8) Buti M, Lurie Y, Zakharova NG i in. Randomizowane badanie peginterferonu alfa-2b i rybawiryny przez 48 lub 72 tygodnie u pacjentów z wirusem zapalenia wątroby typu C genotypu 1 i powolną odpowiedzią wirusologiczną. Hepatologia 2010; 52: 1201-7 9) Fazyłow V.Kh., Manapova E.R., Mangusheva Y.R., Tkacheva S.V. Korekta neutropenii i upośledzona funkcjonalna aktywność neutrofili podczas terapii przeciwwirusowej przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. // Choroby zakaźne. 2012; tom 10, nr 1: 1-3 10) http: //www.hivandhepatitis.com/hep_c/news/2009/010609_a.html (Zezwolenie FDA na stosowanie terapii skojarzonej z peginterferonem alfa-2b m rybawiryną (rebetol) u dzieci w wieku 3 lat lat i starszych, cierpiących na przewlekłe zapalenie wątroby typu C 11) Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu nr 92 z dnia 17 lutego 2012 r. „W sprawie zatwierdzenia zasad badania i leczenia pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby” 12) Rozporządzenie nr 194 z 194 z dnia 12 marca 2015 r. W sprawie zarzutów „Wymogi sanitarne i epidemiologiczne dotyczące organizacji i prowadzenia działań sanitarno-epidemiologicznych (zapobiegawczych) w celu zapobiegania chorobom zakaźnym”.

Informacja

Skróty używane w protokole

HCVwirus zapalenia wątroby typu C.
Ig Aimmunoglobuliny klasy A.
IgGimmunoglobuliny klasy G.
IgMimmunoglobuliny klasy M.
Agantygen
AlAtaminotransferaza alaninowa
Asataminotransferaza asparaginianowa
VgWirusowe zapalenie wątroby
HIVWirus AIDS
GPlekarz ogólny
HSVwirus opryszczki pospolitej
LÓDrozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
JEŚLIpołączony test immunosorbcyjny
Terapia ruchowafizjoterapia
MNIEjednostki międzynarodowe
ICDmiędzynarodowa klasyfikacja chorób
McGmikrogramy
milionmilion
Ukłucieogólna analiza krwi
OAMogólna analiza moczu
HTPTerapia przeciwwirusowa
PCRreakcja łańcuchowa polimerazy
RVOWczesna odpowiedź wirusologiczna
ESRszybkość sedymentacji erytrocytów
Hejtrwała odpowiedź wirusologiczna
HVGPrzewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
HVG S.Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.
HgPrzewlekłe zapalenie wątroby
Przewlekłą niewydolność nerekPrzewlekłą niewydolność nerek
CNSośrodkowy układ nerwowy
EPBEpstein-Barr

Lista twórców protokołów:
1) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - doktor nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, Astana Medical University JSC, kierownik katedry pediatrycznych chorób zakaźnych, główny niezależny infekcjonista w Ministerstwie Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu Przewodniczący Republikańskiego Stowarzyszenia Publicznego.
2) Kuttykuzhanova Galiya Gabdullaevna - doktor nauk medycznych, profesor, RSE na PHV "Kazachski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. S.D. Asfendiyarova »profesor wydziału dziecięcych chorób zakaźnych. Członek republikańskiego stowarzyszenia publicznego „Society of Doctors of Infectious Diseases”.
3) Efendiev Imdat Musa oglu - kandydat nauk medycznych, republikański Państwowy Uniwersytet Pedagogiczny w Sewastopolskim Uniwersytecie Medycznym w Semey, profesor nadzwyczajny, kierownik katedry chorób zakaźnych u dzieci i gruźlicy. Członek republikańskiego stowarzyszenia publicznego „Society of Doctors of Infectious Diseases”.
4) Kenzhebaeva Saule Kenzhetaevna - GKKP „Miejski Szpital Chorób Dziecięcych” Departament Zdrowia Astany, zastępca głównego lekarza do spraw medycznych. Członek republikańskiego stowarzyszenia publicznego „Society of Doctors of Infectious Diseases”.
5) Ospanova Zaripa Amangeldievna - GKP „Szpital chorób zakaźnych miasta Szymkent” Departament Zdrowia w regionie południowego Kazachstanu, zastępca głównego lekarza do spraw medycznych. Członek republikańskiego stowarzyszenia publicznego „Society of Doctors of Infectious Diseases”.
6) Elubaeva Altynay Mukashevna - kandydat nauk medycznych, Astana Medical University JSC, profesor nadzwyczajny na Wydziale Neurologii z kursów z zakresu narkologii i psychiatrii.
7) Katarbaev Adyl Kairbekovich - doktor nauk medycznych, profesor, RSE w Receptor Polichlorków „Kazachski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. S.D. Asfendiyarova »Kierownik Wydziału Chorób Zakaźnych Dzieci. Członek republikańskiego stowarzyszenia publicznego „Society of Doctors of Infectious Diseases”.
8) Zhumagalieva Galina Dautovna - kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Republikańskiego Państwowego Uniwersytetu Pedagogicznego na Zachodnim Kazachstanie Państwowym Uniwersytecie im. Marata Ospanowa, kierownika przebiegu infekcji dziecięcych. Członek republikańskiego stowarzyszenia publicznego „Society of Doctors of Infectious Diseases”.
9) Bocharnikova Natalya Iwanowna - Regionalny Szpital Chorób Zakaźnych Pawłodaru Oddziału Zdrowia Obwodu Pawłodarskiego, Kierownik Oddziału. Członek republikańskiego stowarzyszenia publicznego „Society of Doctors of Infectious Diseases”.
10) Ihambaeva Ainur Nygymanovna - JSC „Narodowe Centrum Naukowe Neurochirurgii” Farmakolog kliniczny.

Konflikt interesów: brak.

Lista recenzentów: Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktor nauk medycznych, profesor republikańskiego stanu Pedagogical University na Perm State University „Karaganda State Medical University”, prorektor ds. Pracy klinicznej i ustawicznego rozwoju zawodowego.

Warunki zmiany protokołu: zmiana protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub jeśli dostępne są nowe metody z poziomem dowodów.