AUTOIMMUNE HEPATITIS Warianty kliniczne. Zasady leczenia

Patogeneza nadciśnienia jest skomplikowana. Uważa się, że jest to odpowiedź organizmu predysponowanego genetycznie na jakiś czynnik zewnętrzny, który jest punktem wyjścia w rozwoju procesów autoimmunologicznych, które powodują postępujące zmiany zapalne-nekrotyczne

Patogeneza nadciśnienia jest skomplikowana. Uważa się, że jest to odpowiedź organizmu predysponowanego genetycznie na jakiś czynnik zewnętrzny, który jest punktem wyjścia w rozwoju procesów autoimmunologicznych, które powodują postępujące zmiany zapalne-nekrotyczne, prowadzące do zwłóknienia i marskości wątroby (CP). W wielu badaniach zidentyfikowano genetycznie uwarunkowane predyspozycje do tej choroby. Udowodniono, że większość pacjentów z AH ma fenotyp antygenów głównego kompleksu zgodności tkankowej HLA-B8, HLA-DR4, DR3 i DR52a. Czynnik wyjściowy jest wciąż nieznany, ale istnieją pewne dowody na rolę wirusów zapalenia wątroby [31, 26], odry [27], wirusa Epsteina-Barra [32] i interferonu (IFN) [14] jako inicjatorów początku nadciśnienia.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AH) jest przewlekłą chorobą zapalną wątroby o nieznanej etiologii, charakteryzującą się pewnymi objawami laboratoryjnymi, klinicznymi i histologicznymi. Przeważnie młode kobiety są nimi chore

AH jest postępującym stanem zapalnym wątroby, charakteryzującym się obecnością martwicy w strefie okołoporodowej, strefach przegrody (martwica krokowa) lub, bardziej ogólnie, zrazikowym zapaleniem wątroby (LH), hipergammaglobulinemią i autoprzeciwciałami w surowicy krwi [7]. Wątroby wątrobowe wrotne na próbkach z biopsji okazały się rozszerzone wraz z nagromadzeniem w nich rozległych nacieków, które mają różny skład komórkowy: limfocyty, makrofagi, komórki plazmatyczne. LH jest zrazikowym zapaleniem wątroby, gdy martwica jest wykrywana w drugiej i trzeciej strefie trądziku i wykrywany jest śródbłonkowy naciek komórek limfatycznych, który jest znacznie bardziej wyraźny niż nacieki wrotne. LH jest częścią histologicznego obrazu nadciśnienia, jeśli jest wykrywany jednocześnie z okołoporodowym zapaleniem wątroby. Zgodnie z obrazem histologicznym nadciśnienie może wskazywać, oprócz powyższego, na obecność wielojądrzastych hepatocytów [2].

Wreszcie obraz zwłóknienia może występować w takim lub innym stopniu, nawet przy umiarkowanym stopniu aktywności nadciśnienia, aw zaawansowanych przypadkach, zwłaszcza przy braku skutecznej terapii, niwelacji martwicy i wreszcie CP.

Chociaż obraz histologiczny w nadciśnieniu tętniczym jest bardzo charakterystyczny, jest niespecyficzny. Charakterystyczną cechą nadciśnienia jest wykrywanie głównie komórek plazmatycznych w próbkach z biopsji, ponieważ ciężki naciek w portalu, strefie okołowrotnej, zajęcie płatków wątroby w tym procesie są równie charakterystyczne dla przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby (CVH).

Jedną z głównych cech klinicznych nadciśnienia jest wykrywanie autoprzeciwciał w strukturach komórkowych i subkomórkowych komórek różnych narządów [22]. Typowym markerem nadciśnienia są przeciwciała przeciwko jądrom komórkowym - ANA. Inne markery obejmują przeciwciała przeciwko komórkom mięśni gładkich (SMA), przeciwciała przeciwko mikrosomom komórek wątroby i kłębuszkowych komórek nabłonkowych nerek (LKM), przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu (SLA), przeciwciała przeciwko antygenom (cytokeratyny 8, 18) błon hepatocytowych - LMA.

Objawy kliniczne nadciśnienia są bardzo zróżnicowane [1, 3, 4]. Z jednej strony formy bezobjawowe występują, gdy przypadkowo wykryje się wzrost ALT, AST, az drugiej - ostry początek choroby o ciężkim przebiegu, aż do rozwoju piorunującego zapalenia wątroby (FG).

Często choroba zaczyna się niepostrzeżenie od objawów astenowegetatywnych, bólu w prawym podżebrzu, drobnej żółtaczki. Jednak u większości pacjentów z nadciśnieniem początek choroby jest ostry, jak w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby (OVH), a po zbadaniu pacjenta lekarz najpierw ujawnia objawy przewlekłego zapalenia wątroby (CG) - teleangiektazje, rumień dłoniowy, powiększoną wątrobę i śledzionę, a także zmiany w badaniach krwi - hipergammaglobulinemia, wzrost IgG, spadek całkowitego białka, gwałtowny wzrost ESR. Leukopenia i małopłytkowość obserwuje się u pacjentów w późnych stadiach choroby lub z rozwojem hipersplenizmu i zespołu nadciśnienia wrotnego.

Kiedy nadciśnienie objawia się po raz pierwszy żółtaczką, podobnie jak w przypadku ADH, musisz odróżnić ją od wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, E, a zwłaszcza C, w którym przeciwciała w surowicy krwi mogą pojawić się dość długo po wystąpieniu choroby. Żółtaczka u pacjentów z nadciśnieniem może mieć różny stopień nasilenia, często pojawia się w późnych stadiach choroby, jest przerywana i zwiększa się podczas zaostrzeń. Zasadniczo u większości pacjentów aminotransferazy najczęściej zmieniają się niż fosfataza alkaliczna (ALP) lub bilirubina.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby zostało wyizolowane z grupy chorób wątroby i zostało po raz pierwszy opisane jako osobna nosologia na początku lat 50. [33]. W literaturze naukowej istniały różne nazwy. Termin lupoidalne zapalenie wątroby, który był często używany w naszym kraju, został wprowadzony w 1956 r. Przez J. Mackay i wsp. W czasopiśmie Lancet, ponieważ z tą chorobą komórki tocznia często wykrywano w surowicy krwi pacjentów. Następnie w kolejnych latach nadciśnienie lupoidalne lub klasyczne nazywano autoimmunologicznym czynnym przewlekłym zapaleniem wątroby, ale w 1993 r. Międzynarodowa Grupa ds. Badań Chorób Wątroby zaproponowała termin nadciśnienie, a także kryteria ustalania jego rozpoznania [17]

AH charakteryzuje się zmianami skórnymi w postaci wysypki krwotocznej, która pozostawia po sobie pigmentację. Inne objawy obejmują toczeń rumieniowaty i rumień guzowaty, twardzina ogniskowa, rumień dłoniowy i teleangiektazja. U wszystkich pacjentów ujawniają się zmiany w układzie hormonalnym - brak miesiączki, trądzik, nadmierne owłosienie, rozstępy. Wartość diagnostyczna poszczególnych objawów choroby w nadciśnieniu nie jest taka sama. Do najważniejszych należą długotrwała gorączka i bóle stawów. W większości przypadków nadciśnienia są obecne jednocześnie, będąc najczęstszymi i stale napotykanymi dolegliwościami pacjentów [4].

Jedną z opcji rozpoczęcia AH jest pojawienie się gorączki z objawami pozawątrobowymi, z których wspomniane jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nadczynność tarczycy, niedokrwistość hemolityczna, ideopatyczna małopłytkowość, cukrzyca, celiakia, zapalenie wielomięśniowe, zwłóknienie pęcherzyków płucnych, zapalenie kłębuszków kłębuszkowych. pojawia się później [20].

Nadciśnieniu często towarzyszy niepłodność, jednak w przypadku ciąży i późniejszego porodu na tle procesu kompensowanego nie wpływa to na przebieg nadciśnienia i los dziecka, nawet przy stałym stosowaniu prednizolonu (PR) [30]. Ciąża na etapie uformowanego CP i zespołu nadciśnienia wrotnego, które są wykrywane u jednej trzeciej pacjentów w momencie wykrycia nadciśnienia, jest niepożądane [3].

W przeciwieństwie do CVH, przebieg AH u pacjentów stale postępuje, bez spontanicznych remisji. Poprawa samopoczucia jest krótkotrwała, normalizacja procesów biochemicznych nie występuje. Rokowanie nadciśnienia jest gorsze u pacjentów z ostrym początkiem choroby w zależności od rodzaju CVH, z objawami cholestazy, wodobrzusza, powtarzających się epizodów ostrej encefalopatii wątrobowej (OPE). Z reguły pacjenci, którzy przeżyją okres krytyczny, mają lepsze rokowanie.

AH diagnozuje się na podstawie danych laboratoryjnych i histologicznych, braku markerów GH, eliminacji nadużywania alkoholu i kontaktu z produktami krwi, substancjami niedotoksycznymi i wzrostem globuliny gamma co najmniej 1,5 razy normą. Uszkodzenie dróg żółciowych, odkładanie miedzi, hemosyderoza, w których można również wykryć LH i martwicę stopnia, sugerują inną przyczynę przewlekłego zapalenia wątroby i wykluczają diagnozę nadciśnienia. ANA, SMA i LRM-1 powinny mieć miano co najmniej 1:80 u dorosłych i 1:20 u dzieci (zalecenia grupy międzynarodowej, 1993).

Diagnostyka różnicowa między nadciśnieniem tętniczym a innymi chorobami autoimmunologicznymi, głównie pierwotną marskością żółciową (PBC), pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC), CVH, opiera się na parametrach klinicznych, histologicznych i immunologicznych. Często jednak wykrywa się tak zwany zespół nakładania się, gdy jednocześnie u pacjentów ujawniają się objawy nadciśnienia tętniczego i wyżej wymienionych przewlekłych chorób wątroby. Ponadto zostaną opisane jako warianty nadciśnienia [7, 13]. Zakładana diagnoza nadciśnienia w tym przypadku implikuje podobieństwo do kliniki nadciśnienia (skargi na osłabienie, bóle stawów, bóle mięśni), a biochemiczne badanie krwi odzwierciedla głównie zmiany w układzie cholestatycznym, występuje świąd skóry o różnym nasileniu. Pacjenci z tego rodzaju nadciśnieniem tętniczym mogą być dowolnej płci, w każdym wieku, ale jeszcze częściej są to kobiety w wieku poniżej 40 lat i młodsze. W badaniu histologicznym stwierdza się obwodowe zapalenie wątroby z lub bez LH, często z uszkodzeniem dróg żółciowych, zwyrodnieniem tłuszczowym hepatocytów i naciekami limfatycznymi dróg wrotnych w postaci ziarniniaków [7, 10].

Obecna klasyfikacja nadciśnienia rozróżnia następujące podtypy
Podtyp 1 jest klasycznym nadciśnieniem; stanowi około 85% wszystkich przypadków. Dzięki tej opcji wykrywane są ANA, AMA, LMA.
Podtyp 2 - dwie trzecie pacjentów cierpiących na tę opcję to dzieci, osoby starsze są często chore, częstość występowania choroby wśród mężczyzn i kobiet jest taka sama, poziomy ALT, AST są nieznacznie zmienione. Wykrywanie przeciwciał LKM-1 jest charakterystyczne [16]. Przeciwciała LKM mają różne podtypy: LKM-2 jest wykrywany w lekowym zapaleniu wątroby, LKM-3 występuje u 20% pacjentów z deltowym zapaleniem wątroby
Podtyp 3 - typowe wykrywanie SLA, a także przeciwciał anty-LP przeciwko hepatocytom i komórkom trzustki

Podział nadciśnienia na podtypy nie jest praktyczny, ale należy pamiętać, że podtyp 2 nadciśnienia może być związany z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, a HCV może wywoływać pojawienie się nadciśnienia u osób predysponowanych genetycznie. Brak danych na temat różnic w obrazie histologicznym poszczególnych podtypów nadciśnienia

  • Opcja AG i PBC

Większość pacjentów z PBC można dokładnie odróżnić od pacjentów z nadciśnieniem tętniczym za pomocą charakterystycznych danych laboratoryjnych i immunologicznych. Jednak przy tej opcji, wraz z charakterystycznymi parametrami AH, często wykrywane są histologiczne objawy zapalenia dróg żółciowych i AMA (przeciwciała przeciwko antygenom wewnętrznej powierzchni błony mitochondrialnej), co jest bardzo charakterystyczne dla PBC. Najważniejsze dla potwierdzenia diagnozy PBC jest wykrycie podtypu AMA M2 [6]. AMA wykrywa się u 20–27% pacjentów z nadciśnieniem w różnych mianach [19]. Może to odzwierciedlać błędy diagnostyczne w oznaczaniu markerów immunoserologicznych, innych chorób lub jednego z etapów PBC. Jeśli u pacjenta wykryto podwyższoną fosfatazę alkaliczną (ALP), IgM w surowicy i AMA, prawdopodobne jest rozpoznanie PBC. Trwający od trzech do sześciu miesięcy cykl leczenia sterydami pomaga rozszyfrować panującą patologię - w odpowiedzi na leczenie możemy mówić o występowaniu nadciśnienia.

  • Opcja AG i PSC

Stwierdzono, że u 16% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykrywa się wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC), którego obecność jest charakterystyczna dla pacjentów z PSC (od 40 do 60% pacjentów). Ponadto dzięki tej kombinacji - nadciśnienie i objawy PSC (obecność UC, uszkodzenie dróg żółciowych, słaba odpowiedź na steroidy) - wykrywa również fenotyp HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Dlatego obecność świądu u pacjentów z nadciśnieniem i wzrost fosfatazy alkalicznej ponad czterokrotnie w stosunku do normy wskazuje na potrzebę cholangiografii (HGR) i prawdopodobieństwo rozwoju wariantu nadciśnienia i PSC. Zmiany w przewodzie żółciowym są niezgodne z diagnozą nadciśnienia. Są rzadkie, ale gdy pojawiają się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z towarzyszącą patologią jelit lub nietypowym wzrostem fosfatazy alkalicznej, ten wariant nadciśnienia można dopuścić. Ostateczna diagnoza zależy od wyników hGH. HGH wykazuje objawy stwardniającego zapalenia dróg żółciowych u 42% pacjentów z nadciśnieniem i UC. Ale czasami HGH jest prawidłowy u 14% pacjentów z PSC z potwierdzoną histologicznie diagnozą. Należy o tym pamiętać [24].

  • Opcja AG i CVG

Uważa się, że AH jest chorobą o niewirusowej etiologii, ale u 4% pacjentów z AH wykrywa się antyHCV, a u 4% - markery wirusa zapalenia wątroby typu B. U pacjentów z AH o nietypowym przebiegu choroby lub słabo reagujących na leczenie sterydami często występuje HCV RNA w surowicy krwi. Co ciekawe, 11% pacjentów z CVH ma SMA, a 28% ma ANA. U 62% wykrywane są autoprzeciwciała przeciwko tarczycy i czynnik reumatoidalny. Większość tych pacjentów ma niskie miano SMA i ANA (1:80 i niższe), a pacjenci z dokładną diagnozą nadciśnienia mają SMA w mianach 1: 160 i ANA 1: 320. Dlatego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i wykrywalnym SMA lub ANA w mianach poniżej 1: 320 można przypisać do grupy z przewagą choroby wirusowej [11].

Niemniej jednak pacjenci z nadciśnieniem mają bardziej wyraźne naciekanie dróg wrotnych przez komórki plazmatyczne, bardziej wyraźne zmiany zapalne w zrazikach oraz bardziej stopniową i perseptalną martwicę w porównaniu z pacjentami z CVH, zwłaszcza przewlekłym zapaleniem wątroby typu C. Przeciwnie, u pacjentów z CVH / CHC naciek limfoidalny dominuje w drogach wrotnych, częściej wykrywane jest stłuszczenie i uszkodzenie dróg żółciowych, szczególnie w przypadku CHC.

  • Kryptogenny HCG

Autoprzeciwciał nie stwierdzono u 13% dorosłych pacjentów z objawami nadciśnienia, a wszystkie inne objawy - immunologiczne, biochemiczne i histologiczne, a także wiek i płeć spełniają kryteria rozpoznania nadciśnienia. Co ważne, ci pacjenci dobrze reagują również na leczenie sterydami [8, 9]. Zauważono, że z czasem, podczas obserwacji dynamicznej, niektóre z nich mają odpowiadające autoprzeciwciała charakterystyczne dla nadciśnienia.

Pomimo różnorodności obrazu klinicznego w nadciśnieniu podstawą leczenia jest wyznaczenie prednizolonu (PR). Odpowiedź na tę terapię jest jednym z kryteriów rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Wykonalność przepisywania PR w nadciśnieniu została udowodniona w licznych badaniach i wynika z rzadkich spontanicznych remisji w trakcie choroby, wysokiej śmiertelności i pogorszenia jakości życia [12, 18, 23, 28, 29]. Po wyznaczeniu PR śmiertelność można zmniejszyć w ciągu pięciu lat z 50 do 20%, a częstotliwość indukowanych remisji można zwiększyć do 80%. U większości pacjentów remisje pojawiają się podczas pierwszych dwóch lat leczenia i prawie wszystkich w ciągu następnych czterech lat leczenia.

Leczenie PR należy zalecić wszystkim pacjentom z nadciśnieniem o wysokiej aktywności z lub bez zwłóknienia i marskości wątroby. U pacjentów z umiarkowanym stopniem aktywności choroby wyznaczenie PR często zależy od obecności dolegliwości i objawów choroby. Pacjenci bez objawów i o umiarkowanym stopniu aktywności procesu zgodnie z obrazem histologicznym nie wymagają leczenia, ale powinni być uważnie i regularnie monitorowani, aby wykryć oznaki postępu choroby w odpowiednim czasie.

Z reguły początkowa dawka PR wynosi 20-30 mg / dobę, a następnie stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej, zwykle 10 mg / dobę. Ze wszystkich schematów leczenia preferowane jest pojedyncze dzienne spożycie rano. Powikłania terapii obserwuje się przy dawce większej niż 10 mg / dzień. Nie ma dokładnych zaleceń dotyczących anulowania lub zmniejszenia dawki leków immunosupresyjnych, niektórzy pacjenci mogą pozostać w remisji przez długi czas po anulowaniu.

Stwierdzono jednak, że u większości pacjentów w przyszłości, nawet kilka lat po remisji, występują objawy zaostrzenia i często wymagają one dużej dawki, aby ją osiągnąć [15].

Połączenie PR z azatiopryną (AZA) może zmniejszyć działania niepożądane (wymagana jest niewielka dawka PR). Lepiej jest podawać 10 mg / dzień PR z 50 mg / dzień AZA niż jeden PR, ale w większej dawce. Sam AZA nie jest w stanie wywołać remisji, ale jego dodatek do PR wspiera go nawet w dawce 1 mg / kg / dzień. W przypadku niepowodzenia leczenia AZA została przepisana 6-merkaptopuryna z dobrym skutkiem [25]. Remisji nie można uzyskać u 20% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym - najczęściej u pacjentów z objawami CP, u młodych ludzi z długą historią choroby przed rozpoczęciem leczenia PR oraz u pacjentów z fenotypem HLA-B8, DR3 [28]. Działania niepożądane związane z przepisywaniem leków immunosupresyjnych są rzadkie, głównie zespół dyspeptyczny, wysypka, cushingoidyzm, zaburzenia wzrostu i rozwoju u dzieci, cukrzyca i osteoporoza u kobiet po menopauzie. AZA może indukować zahamowanie czynności szpiku kostnego, występowanie zaćmy, ma działanie onkogenne i ewentualnie teratogenne.

Leczenie opcji nadciśnienia stanowi pewne trudności. Podstawa terapii, lek z wyboru na rozpoczęcie leczenia - a oto PR. W połączeniu z AH i PBC PR jest przepisywany w dawce 20 mg / dobę przez trzy do sześciu miesięcy, a przy braku efektu - kwas ursodeoksycholowy (UDCA) lub jego preparaty handlowe (ursofalk, ursosan, ursodiol itp.) W dawce 13-15 mg / dzień trzy do sześciu miesięcy.

Taktyki leczenia pacjentów z nadciśnieniem i PSC są takie same jak w przypadku nadciśnienia i PBC. Pacjenci z nadciśnieniem i UC reagują gorzej na terapię PR niż pacjenci z jednym nadciśnieniem (remisje nie są tak częste, częściej i szybciej wykrywają progresję do CP). U tych pacjentów może być konieczne leczenie UDCA w dużych dawkach (do 15-20 mg / kg / dobę), jeśli objawy cholestazy są poważne..

W przypadku kombinacji AH i CVH zalecana jest PR wynosząca 20 mg / dobę lub 10 mg / dobę PR i 50 mg / dobę AZA przez trzy do sześciu miesięcy, jeśli występują objawy nadciśnienia. Rekombinowany IFN w dawce 3 milionów jm / dzień trzy razy w tygodniu przez okres do 6 miesięcy jest przepisywany na oznaki CVH i markerów replikacji wirusa lub niepowodzenia terapii steroidowej [21, 5]. Leczenie takich pacjentów jest trudnym zadaniem, ponieważ PR poprawia replikację wirusa, a IFN może nasilać martwicę komórek wątrobowych za pośrednictwem układu immunologicznego, przekształcać CVH w nadciśnienie, które wcześniej mogło być utajone, zaostrzać przebieg choroby wraz z rozwojem pozawątrobowych objawów autoimmunologicznych i wywoływać epidemię przeciwciała o niejasnym znaczeniu klinicznym. Dlatego leczenie polega na prawidłowym ustaleniu częstości występowania niektórych zespołów klinicznych lub objawów. W każdym razie zaostrzenie choroby wątroby lub nagłe pojawienie się objawów choroby autoimmunologicznej u pacjentów z objawami nadciśnienia, ale z przewagą uszkodzenia wirusowego, wskazuje na potrzebę przerwania leczenia IFN.

Taktyką leczenia pacjentów z kryptogennym przewlekłym zapaleniem wątroby typu C jest przepisywanie PR 10-20 mg / dobę wraz z 50 mg / dobę AZA do czasu remisji lub maksymalnego efektu.

Literatura

1. Aprosina Z. G. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby jako choroba ogólnoustrojowa. M.: Medicine, 1981. 248 s.
2. Loginov A. S., Aruin L. I. Morfologia kliniczna wątroby. M.: Medicine, 1985.S. 113-134.
3. Loginov A. S., Block E. Yu. Przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby. M.: Medicine, 1987.P. 57-63.
4. Podymova S. D. Choroby wątroby: Przewodnik dla lekarzy. Wydanie drugie, poprawione. i dodaj. M.: Medicine, 1993.S. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Przewlekłe zapalenie wątroby z połączonymi cechami autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby typu C: korzystna odpowiedź na prednizolon i azatioprynę. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32–4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoprzeciwciała w pierwotnej marskości żółciowej. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85–99.
7. Czaja A. J. Historia naturalna, cechy kliniczne i leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Poziom Semin Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Cechy kliniczne i implikacje prognostyczne ciężkiego chronicznego czynnego zapalenia wątroby leczonego kortykosteroidami. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23–30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. i in. Charakter i rokowanie ciężkiego kryptogenicznego przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby. Gastroenterologia. 1993; 104: 1755–61.
10. Czaja A. J. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby: wyzwanie dla nowej nomenklatury. Ann Intern Med. 1993; 119: 510–17.
11. Czaja A. J. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby i zakażenie wirusowe. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547–66
12. Czaja A. J. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby: ewoluujące koncepcje i strategie leczenia. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435–56.
13. Czaja A. J. Warianty autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. i in. Utajone autoimmunologiczne zapalenie wątroby wywołane podczas leczenia interferonem u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Gastroenterologia. 1995; 108: 1770–7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. i in. Nawrót choroby po odstawieniu leku u pacjentów z autoimmunologicznym przewlekłym czynnym zapaleniem wątroby. Hepatolody. 1983; 3: 685–89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. i in. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby związane z przeciwciałem przeciwko mikrosomom wątrobowym / nerkowym typu 1: drugi rodzaj „autoimmunologicznego” zapalenia wątroby. Hepatologia 1987; 7: 1333–9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Raport ze spotkania: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatologia 1993; 18: 998–1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine za długotrwałe utrzymanie remisji w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby. N Engl J Med. 1995; 333: 958–63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Częstotliwość i znaczenie przeciwciał antymitochondrialnych w ciężkim przewlekłym czynnym zapaleniu wątroby. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705–11
20. Krawitt E. L. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. i in. Wirusowe zapalenie wątroby typu C w przewlekłej chorobie wątroby: związek z interferonem - terapia alfa lub kortykosteroidami. Hepatologia 1994; 19: 273–9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Charakter autoantygenów i autoprzeciwciał przeciw zapaleniu wątroby. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57–65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. i in. Wpływ kortykosteroidu na aktywność komórek supresorowych w „autoimmunologicznym” i wirusowym przewlekłym czynnym zapaleniu wątroby. N Engl J Med. 1982; 307: 1301–4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Częstotliwość i znaczenie przewlekłego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w ciężkim autoimmunologicznym zapaleniu wątroby leczonym kortykosteroidami. J Hepatol. 1992; 14: 325–31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. Skuteczne leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby 6-merkaptopuryną po niepowodzeniu azatiopryną. Gastroenterologia. 1996; 110: 271–74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatyczne autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby wywołane przez zapalenie wątroby A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106–8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Trwały genom wirusa odry w autoimmunologicznym przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby. Lancet. 1987; 2: 9–11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. i in. Cechy prognostyczne i rola przeszczepu wątroby w ciężkim przewlekłym czynnym zapaleniu wątroby leczonym kortykosteroidami. Hepatologia 1992; 15: 215–21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. i in. Utrzymanie remisji w autoimmunologicznym przewlekłym czynnym zapaleniu wątroby z azatiopryną po odstawieniu kortykosteroidów. Hepatologia 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Ciąża w przewlekłym czynnym zapaleniu wątroby. Quart J Med. 1979; 48: 519–31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. i in. Identyfikacja wirusa zapalenia wątroby typu A jako czynnika wyzwalającego autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby typu 1 u osób podatnych. Lancet. 1991; 337: 1183–7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. i in. Wirus Epsteina-Barra wyzwalający autoimmunologiczne zapalenie wątroby u podatnych osób. Lancet. 1995; 346: 608–9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine ​​und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113–21.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AH) jest bardzo rzadką chorobą wśród wszystkich typów zapalenia wątroby i chorób autoimmunologicznych.

W Europie częstość występowania wynosi 16–18 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym na 100 000 osób. Na Alasce i w Ameryce Północnej rozpowszechnienie jest wyższe niż w krajach europejskich. W Japonii wskaźnik zapadalności jest niski. Dla Afroamerykanów i Latynosów przebieg choroby jest szybszy i trudniejszy, środki leczenia są mniej skuteczne, śmiertelność jest wyższa.

Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych, kobiety częściej chorują (10-30 lat, 50-70 lat). U dzieci nadciśnienie może pojawić się w wieku od 6 do 10 lat.

Historia

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby zostało po raz pierwszy opisane w 1951 roku jako przewlekłe zapalenie wątroby u młodych kobiet, któremu towarzyszy hipergammaglobulinemia, która poprawia się po leczeniu adrenokortykotropowym. W 1956 roku stwierdzono związek między AIH a obecnością przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) we krwi, dlatego też chorobę nazwano toczniowym zapaleniem wątroby..

Między 1960 a 1980 rokiem w wielu badaniach klinicznych udowodniono skuteczność monoterapii AIG lekami steroidowymi, a także w połączeniu ze środkiem cytostatycznym, azatiopryną. AIH stała się pierwszą chorobą wątroby, której udowodniono, że leczenie farmakologiczne zwiększa długość życia pacjentów.

Klasyfikacja

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I (anty-ANA, anty-SMA-dodatnie), II (anty-LKM-1-dodatnie) i III (anty-SLA-dodatnie) rozróżnia się w zależności od utworzonych przeciwciał. Każdy z wyróżnionych typów choroby charakteryzuje się szczególnym profilem serologicznym, cechami przebiegu, odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne i rokowaniem.

  1. Piszę. Występuje wraz z tworzeniem się i krążeniem we krwi przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) - u 70-80% pacjentów; przeciwciała przeciw mięśniom gładkim (SMA) u 50–70% pacjentów; przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili (pANCA). Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I częściej rozwija się w wieku od 10 do 20 lat i po 50 latach. Charakteryzuje się dobrą odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne, możliwością osiągnięcia stabilnej remisji w 20% przypadków nawet po odstawieniu kortykosteroidów. Nieleczona marskość powstaje w ciągu 3 lat..
  2. Typ II. We krwi 100% pacjentów obecne są przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek typu 1 (anty-LKM-1). Ta postać choroby rozwija się w 10-15% przypadków autoimmunologicznego zapalenia wątroby, głównie w dzieciństwie i charakteryzuje się wysoką aktywnością biochemiczną. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu II jest bardziej odporne na immunosupresję; po odstawieniu narkotyków często występuje nawrót; marskość wątroby rozwija się 2 razy częściej niż w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu I.
  3. Typ III. Powstają przeciwciała do rozpuszczalnego wątrobowego i wątrobowego antygenu trzustkowego (anty-SLA i anty-LP). Dość często w przypadku tego typu wykrywane są ASMA, czynnik reumatoidalny, przeciwciała antymitochondrialne (AMA), przeciwciała przeciwko antygenom błon wątrobowych (antiLMA).

Opcje atypowego autoimmunologicznego zapalenia wątroby obejmują zespoły krzyżowe, które obejmują również objawy pierwotnej marskości żółciowej, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.

Przyczyny patologii

Przyczyny autoimmunologicznego zapalenia wątroby nie są dobrze poznane. Podstawowym punktem jest obecność niedoboru w immunoregulacji - utrata tolerancji na ich własne antygeny. Zakłada się, że dziedziczna predyspozycja odgrywa rolę. Być może ta reakcja organizmu jest odpowiedzią na wprowadzenie czynnika zakaźnego ze środowiska, którego aktywność odgrywa rolę „wyzwalacza” w rozwoju procesu autoimmunologicznego.

Takie czynniki mogą obejmować wirusy odry, opryszczki (Epstein-Barr), wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, C i niektórych leków (interferon itp.).

Ponad 35% pacjentów z tą chorobą ma również inne zespoły autoimmunologiczne..

Choroby związane z AIH:

  • Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
  • Choroba Gravesa;
  • Bielactwo
  • Niedokrwistość hemolityczna i złośliwa;
  • Opryszczkowe zapalenie skóry;
  • Zapalenie dziąseł;
  • Kłębuszkowe zapalenie nerek;
  • Cukrzyca insulinozależna;
  • Irit;
  • Liszaj płaski;
  • Lokalne zapalenie mięśni;
  • Gorączka neutropeniczna
  • Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
  • Zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego;
  • Neuropatia nerwów obwodowych;
  • Zapalenie opłucnej;
  • Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
  • Reumatoidalne zapalenie stawów;
  • Zespół Cushinga;
  • Zespół Sjogrena;
  • Zapalenie błony maziowej;
  • Toczeń rumieniowaty układowy;
  • Rumień guzowaty;
  • Zwłóknienie pęcherzyków płucnych;
  • Przewlekła pokrzywka.

Spośród nich reumatoidalne zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie błony maziowej, choroba Gravesa występuje najczęściej w połączeniu z AIH..

Objawy

Objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby są niespecyficzne: nie ma ani jednego znaku, który pozwoliłby nam jednoznacznie zaklasyfikować je jako objaw autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby zaczyna się z reguły stopniowo od takich ogólnych objawów (nagły początek występuje w 25-30% przypadków):

  • zły ogólny stan zdrowia;
  • zmniejszenie tolerancji na nawykową aktywność fizyczną;
  • senność;
  • szybka zmęczenie;
  • ciężar i poczucie pełni w prawym podżebrzu;
  • przemijające lub trwałe żółtawe zabarwienie skóry i twardówki;
  • ciemne zabarwienie moczu (kolor piwa);
  • epizody wzrostu temperatury ciała;
  • zmniejszony lub całkowity brak apetytu;
  • ból mięśni i stawów;
  • nieregularne miesiączki u kobiet (aż do całkowitego ustąpienia miesiączki);
  • spontaniczne ataki tachykardii;
  • swędząca skóra;
  • zaczerwienienie dłoni;
  • miejscowe krwotoki, pajączki na skórze.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest chorobą ogólnoustrojową, na którą wpływa szereg narządów wewnętrznych. Pozawątrobowe objawy immunologiczne związane z zapaleniem wątroby są wykrywane u około połowy pacjentów i najczęściej są reprezentowane przez następujące choroby i stany:

  • reumatoidalne zapalenie stawów;
  • autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
  • Zespół Sjogrena;
  • toczeń rumieniowaty układowy;
  • niedokrwistość hemolityczna;
  • małopłytkowość autoimmunologiczna;
  • reumatyczne zapalenie naczyń;
  • zwłóknienie pęcherzyków płucnych;
  • Zespół Raynauda;
  • Bielactwo
  • łysienie;
  • liszaj płaski;
  • astma oskrzelowa;
  • twardzina ogniskowa;
  • Zespół CREST;
  • zespół nakładania się;
  • zapalenie wielomięśniowe;
  • cukrzyca insulinozależna.

U około 10% pacjentów choroba przebiega bezobjawowo i jest przypadkowa, gdy zostanie zbadana z innego powodu, u 30% ciężkość uszkodzenia wątroby nie odpowiada subiektywnym odczuciom.

Przebieg choroby

Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby ma ciągły przebieg, okresy wysokiej aktywności procesu naprzemiennie ze względną stabilnością stanu. Jednak remisja bez leczenia nie występuje spontanicznie. Przez pewien czas samopoczucie pacjentów może ulec poprawie, ale procesy biochemiczne pozostają aktywne.

W niektórych przypadkach AIH występuje w nietypowej formie. Oznacza to, że pacjenci mają oznaki procesu autoimmunologicznego, ale wiele wskaźników nie spełnia międzynarodowych standardów diagnostycznych.

Prognozy dotyczące przebiegu choroby są gorsze u osób, które doświadczyły ostrego początku choroby według rodzaju wirusowego zapalenia wątroby, kilku epizodów encefalopatii wątrobowej z objawami cholestazy. Nieleczona choroba kończy się marskością wątroby i niewydolnością wątroby.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby może wystąpić na tle innych procesów patologicznych w wątrobie. Zapalenie wątroby jest związane z pierwotną marskością żółciową lub pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Diagnostyka

Obecność zapalenia wątroby ocenia się na podstawie kombinacji markerów serologicznych, histologicznych i biochemicznych. Specyficzną cechą AIH jest charakter infiltracji wątroby przez komórki plazmatyczne, podczas gdy w wirusowym zapaleniu wątroby komórki limfoidalne dominują w biopsji. Rozpoznanie autoimmunologicznej postaci uszkodzenia wątroby następuje dopiero po wykluczeniu innych chorób wątroby, w szczególności wirusowego zapalenia wątroby.

Zgodnie z międzynarodowymi kryteriami o AIG można powiedzieć następujące przypadki:

  • Brak historii przetaczania krwi, leczenia lekami hepatotoksycznymi i alkoholizmu;
  • liczba globulin gamma i przeciwciał IgG wzrosła 1,5 raza;
  • aktywność enzymów wątrobowych (aminotransferaz AST, ALT) jest wielokrotnie zwiększana;
  • miana przeciwciał (anty-ANA, anty-LKM-I, anty-SLA) u dorosłych wynoszą 1:80, au dzieci - 1:20 lub więcej.

Diagnostyka laboratoryjna

Wyznaczono następujące badania:

  • Chemia krwi. AIH charakteryzuje się wzrostem stężenia bilirubiny, enzymów wątrobowych, cholesterolu, GGT. Badanie frakcji białkowych ujawnia wysoki poziom białek gamma.
  • Koagulogram (badanie układu krzepnięcia krwi). Istnieje spadek protrombiny. Wraz z rozwojem marskości u pacjentów krzepliwość krwi znacznie spada, co zagraża rozwojowi krwawienia z żył przełyku.
  • Kliniczne badanie krwi (podczas zaostrzenia - leukocytoza, przyspieszona ESR), niedokrwistość i zmniejszenie liczby płytek krwi;
  • Badania serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby;
  • Coprogram - badanie kału, analiza może określić naruszenie procesów trawiennych: obecność niestrawionych elementów w kale, duża ilość tłuszczu.
  • Badania na robakach i pierwotniakach.

Wiodąca rola w diagnozowaniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby należy do definicji miana przeciwciał:

  • do mikrosomów wątroby;
  • przeciwciała przeciwjądrowe;
  • do wygładzenia komórek mięśniowych;
  • do rozpuszczalnego antygenu wątrobowego.

W przypadku nietypowych form AIH aktywność procesu jest słabo wyrażona, a na pierwszy plan wysuwają się niespecyficzne objawy w postaci zwiększonego zmęczenia, osłabienia, bólu stawów i mięśni. W materiale biopsyjnym stwierdzono zarówno specyficzne objawy AIH, jak i nietypowe zmiany - tłuszczowe zwyrodnienie wątroby, patologię dróg żółciowych.

Jak leczyć autoimmunologiczne zapalenie wątroby?

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest patogenetyczne i objawowe. Stosowane są następujące grupy leków:

  • glukokortykoidy;
  • leki immunosupresyjne;
  • pochodne kwasu ursodeoksycholowego;
  • cytostatyki;
  • hepatoprotektory.

Międzynarodowy schemat leczenia obejmuje stosowanie syntetycznych analogów hormonów kory nadnerczy. Najczęściej przepisywanymi lekami są prednizolon. Terapia skojarzona daje dobry efekt, gdy kortykosteroidy są łączone z lekami immunosupresyjnymi. Ich łączne stosowanie zmniejsza liczbę działań niepożądanych. Dawkę wybiera lekarz. Zachowawcze leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest długim kursem. Ponadto przepisywane są leki żółciopędne, witaminy i enzymy. W przypadku braku efektu przez 4 lata konieczna może być interwencja chirurgiczna do przeszczepu wątroby.

Wraz z rozwojem wodobrzusza przeciwko zapaleniu wątroby konieczne jest ograniczenie przyjmowania płynów i przestrzeganie diety bez soli. Zalecane są preparaty białkowe, inhibitory ACE, leki moczopędne i antagoniści receptora angiotensyny II. W ciężkich przypadkach wymagana jest paracenteza. Wraz z rozwojem nadciśnienia wrotnego stosuje się beta-blokery, analogi somatostatyny, preparaty laktulozowe, diuretyki i hormony przysadki. Po badaniu zalecana jest dieta.

Wszystkim pacjentom pokazano tabelę nr 5 według Pevznera. Trzeba jeść frakcyjnie 5-6 razy dziennie w małych porcjach. Tłuste i pikantne potrawy, smażone potrawy, kawa, kakao i fasola są wyłączone z menu. Konieczne jest wzbogacenie diety o owoce, warzywa, produkty mleczne, ryby o niskiej zawartości tłuszczu, zupy. Ogranicz spożycie soli.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby może wymagać leczenia chirurgicznego. Najbardziej radykalnym środkiem jest przeszczep wątroby. Wskazaniami są nieskuteczność terapii lekowej, rozwój powikłań i częstych nawrotów. Po zakończeniu leczenia przeprowadza się kontrolne badanie laboratoryjne.

Prognoza na całe życie

Rokowanie dotyczące przeżycia zależy od intensywności procesu zapalnego. W łagodnych przypadkach ponad 80% pacjentów żyje dłużej niż 15 lat. Ale przy braku odpowiedniej terapii i ciężkiej patologii tylko nieliczni żyją dłużej niż 5 lat.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Co to jest autoimmunologiczne zapalenie wątroby?

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest chorobą charakteryzującą się przewlekłym stanem zapalnym wątroby, który jest wspierany przez proces autoimmunologiczny, ale którego przyczyna jest nadal nieznana..

Często dotyczy to osób, które już mają współistniejącą chorobę autoimmunologiczną, takich jak:

Głównymi objawami są objawy typowe dla przewlekłego zapalenia wątroby, chociaż w 30% przypadków patologia może przebiegać bezobjawowo (tj. Bez objawów klinicznych i / lub objawów):

Na dłuższą metę, jeśli skuteczne leczenie nie zostanie zorganizowane szybko, rozwinie się marskość wątroby z obrazem niewydolności wątroby.

Rozpoznanie opiera się na historii medycznej i badaniu fizykalnym z wykorzystaniem testów laboratoryjnych i badań obrazowych (ultradźwięki, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny); 30% pacjentów ma obraz marskości wątroby w momencie diagnozy.

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby polega na stosowaniu kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, takich jak kortyzon i azatiopryna, z czasem leczenia do 2 lat. W 80% przypadków następuje całkowite wyleczenie i tylko w rzadkich przypadkach konieczna jest przeszczep wątroby: rokowanie staje się negatywne w postaci typu II, która dotyka głównie dzieci, w formach, które nie są podatne na leczenie i w końcowych stadiach marskości wątroby, z obrazem przewlekłej niewydolności wątroby.

Powody

Młode kobiety o stosunku około 3: 1 do mężczyzn najbardziej cierpią na to zapalenie wątroby. Czasami występuje nawet w dzieciństwie lub u osób starszych po 65 latach..

Zasadniczo autoimmunologiczne zapalenie wątroby występuje u 1 na 1000 osób, bez różnic etnicznych lub geograficznych..

Naukowcy odkryli istnienie predyspozycji genetycznych charakteryzujących się powiązaniem HLA-DR3 i HLA-DR4; jednak pojedynczy składnik genetyczny nie wystarczy, aby uzasadnić początek stanu zapalnego, który jest wywoływany przez autoimmunologiczny atak przeciwciał przeciwko komórkom wątroby spowodowany przez jeden lub więcej czynników zewnętrznych, takich jak:

  • poprzednie infekcje:
    • odra;
    • Wirusowe zapalenie wątroby;
    • wirus cytomegalii (zakażenie wirusem cytomegalii);
    • Wirus Epsteina - Barr (czynnik etiologiczny mononukleozy);
  • leki (np. atorwastatyna, minocyklina, trazodon).

Mechanizmem leżącym u podstaw tego ataku autoimmunologicznego jest tak zwana „mimikra molekularna”: niektóre antygeny wirusowe lub farmakologiczne są podobne do normalnych hepatocytów; przeciwciała wytwarzane przeciwko tym antygenom rozpoznają komórki wątroby jako obce komórki i atakują je, powodując proces zapalny prowadzący do zapalenia wątroby.

W medycynie istnieją dwie opcje autoimmunologicznego zapalenia wątroby:

  • autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I: stanowi 75% całkowitej liczby przypadków. Charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciw ANA (przeciw jądru) i SMA (przeciw mięśniom gładkim). Może rozpocząć się w każdym wieku, zwłaszcza w młodym wieku od 30 lat. Całkiem dobrze uleczalny, prawie zawsze całkowicie leczony;
  • autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu II: stanowi 25% przypadków z przeciwciałami przeciwko KLM (antymikrosomom wątrobowym i nerkowym) i antycytosolowi. Ta postać występuje głównie u dzieci z cięższym obrazem klinicznym, piorunującym początkiem i dość szybką ewolucją marskości wątroby. Słabo reaguje na leczenie, przebiega z różnymi nawrotami i wymaga długotrwałej terapii, która trwa przez wiele lat, aż do konieczności przeszczepu wątroby.

Czynniki ryzyka

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest często związane z innymi chorobami autoimmunologicznymi, w tym:

Objawy

Obraz kliniczny jest podobny do przewlekłego zapalenia wątroby:

Z czasem, przy braku diagnozy i względnego leczenia, mogą pojawić się:

  • utrata apetytu z postępującą utratą masy ciała;
  • brak miesiączki u kobiet (brak cyklu miesiączkowego przez kilka miesięcy);
  • inne typowe objawy jawnej marskości wątroby.

Marskość wątroby jest chorobą wątroby, w której dochodzi do zniszczenia hepatocytów i tworzenia włóknistej tkanki bliznowatej, która zastępuje zdrowy miąższ wątroby. Następnie pojawia się postępujący obraz niewydolności wątroby z dość poważnymi objawami, takimi jak:

  • żółtaczka (żółtawe zabarwienie skóry, błon śluzowych i oczu);
  • wodobrzusze (wysięk płynu w jamie brzusznej ze znacznym wzdęciem);
  • zmiana wskaźników czynności wątroby (np. transaminaz);
  • encefalopatia wątrobowa (forma choroby mózgu z objawami neurologicznymi, takimi jak:
    • zamieszanie psychiczne;
    • zmiana świadomości i zachowania;
    • śpiączka;)
  • krwioplucie z powodu pęknięcia żylaków przełyku (wydzielina krwi z jamy ustnej),
  • nadciśnienie wrotne (podwyższone ciśnienie krwi w żyle wrotnej, po marskości wątroby).

Należy pamiętać, że do 30% przypadków autoimmunologicznego zapalenia wątroby nie wykazuje żadnych uderzających objawów, które pogarszają rokowanie, ponieważ rozpoznano go późno, z marskością wątroby i mniejszą odpowiedzią na leczenie.

Diagnostyka

Ścieżka diagnostyczna rozpoczyna się od wywiadu: lekarz zwraca się do pacjenta z prośbą o udzielenie informacji o pojawieniu się pierwszych objawów, ich naturze i obecności wszelkich powiązanych patologii.

Badanie fizykalne ujawnia typowe objawy i oznaki zapalenia wątroby.

Badania laboratoryjne w większości przypadków pozwalają postawić wiarygodną diagnozę, z wyłączeniem innych przyczyn zapalenia wątroby. U chorych chorych występują głównie następujące objawy wskazujące na ten typ zapalenia wątroby:

  • wysokie poziomy transaminaz;
  • wzrost γ-globulin, ze szkodą dla IgG;
  • obecność określonych autoprzeciwciał, ANA, anty-SMA, anty-LKM, anty-LC1,...

Jednak 10% pacjentów nie ma dodatnich przeciwciał..

Badania wizualne (ultradźwięki wątroby, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny) są przydatne do oceny ciężkości uszkodzenia wątroby i do wyeliminowania innych chorób wątroby, które mają ten sam obraz kliniczny..

W przypadku wątpliwości diagnostycznych przed rozpoczęciem leczenia może być konieczne przeprowadzenie biopsji wątroby, badania inwazyjnego, które jednak pozwala zdiagnozować chorobę z histologicznego punktu widzenia i ocenić stopień uszkodzenia wątroby (z opisem stadium marskości wątroby).

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Leczenie tej postaci zapalenia wątroby ma na celu wyłączenie autoimmunologicznego procesu zapalnego, zapobieganie postępowi uszkodzenia i marskości wątroby.

Terapia farmakologiczna polega na zastosowaniu:

  • Kortykosteroidy: zmniejszają proces zapalny i aktywność układu odpornościowego. Stosuje się kortyzon i jego najsilniejsze syntetyczne pochodne: prednizon, metyloprednizolon i betametazon..
  • Leki immunosupresyjne: bardzo skutecznie blokują produkcję autoprzeciwciał, co prowadzi do tymczasowej immunosupresji. Spośród leków immunosupresyjnych stosuje się głównie azatioprynę..

W zależności od nasilenia obrazu klinicznego leczenie może trwać nawet dłużej niż 2 lata, szczególnie w przypadku postaci typu II.

Przeszczep wątroby jest wskazany u pacjentów, którzy nie reagują lekami na autoimmunologiczne zapalenie wątroby i mają wiarygodny obraz marskości wątroby. Jednak w 40% przypadków choroba powraca z nawrotem nawet po przeszczepie wątroby.

Powikłania

Jeśli nie leczy się autoimmunologicznego zapalenia wątroby, patologia cofnie się, powodując następujące powikłania:

  • marskość wątroby (poważny stan patologiczny, w którym umiera tkanka wątroby);
  • niewydolność wątroby (zespół kliniczny, który rozwija się z zaburzeniami czynności wątroby);
  • rak wątroby;
  • nadciśnienie wrotne (podwyższone ciśnienie krwi w żyle wrotnej);
  • niedokrwistość hemolityczna (choroba, w której skraca się oczekiwana długość życia czerwonych krwinek);
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego (zapalenie jelita grubego);
  • zapalenie mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego);
  • reumatoidalne zapalenie stawów (choroba, która prowadzi do zginania stawów);
  • skórne zapalenie naczyń (zapalenie małych tętnic skóry).

Prognoza

Prognozy dotyczące autoimmunologicznego zapalenia wątroby zależą od terminowości i adekwatności terapii. W przypadku braku terapii rokowanie nie jest najkorzystniejsze - śmiertelność w ciągu 5 lat sięga 50%. Przy odpowiedniej nowoczesnej terapii liczba ta spada do 20%.

Zapobieganie

Niestety, autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby nie można zapobiec. W przypadku tego typu zapalenia wątroby możliwe jest tylko wtórne zapobieganie, polegające na regularnych wizytach u gastroenterologa i ciągłym monitorowaniu poziomu przeciwciał, immunoglobulin i aktywności enzymów wątrobowych.

Pacjentom z tą chorobą zaleca się przestrzeganie schematu oszczędzania i diety, ograniczanie stresu fizycznego i emocjonalnego, odmawianie szczepień zapobiegawczych, ograniczanie stosowania różnych leków nie przepisanych przez lekarza.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest przewlekłym zapaleniem wątroby spowodowanym niewłaściwym funkcjonowaniem układu odpornościowego, który pobiera tkankę wątroby na obce i zaczyna wytwarzać do nich przeciwciała. Jest to dość rzadka choroba: obecnie w całej Rosji jest około 20 tysięcy pacjentów 1. Kobiety chorują 12 razy częściej niż mężczyźni 2. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale generalnie istnieją dwa związane z wiekiem najwyższe wskaźniki zachorowalności: 15–24 i 45–55 lat.

Klasyfikacja autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby klasyfikuje się na podstawie rodzaju autoprzeciwciał (przeciwciał przeciwko własnym tkankom) krążących we krwi:

  • Piszę. Przeciwciała przeciwjądrowe (skierowane przeciwko białkom jąder komórkowych) i / lub przeciwciała przeciwko białkom komórek mięśni gładkich znajdują się we krwi. Bez leczenia autoimmunologiczne zapalenie wątroby tego typu w prawie połowie przypadków prowadzi do marskości wątroby w ciągu trzech lat. Z drugiej strony reaguje bardzo szybko na leczenie i u około jednej piątej pacjentów remisja utrzymuje się nawet po odstawieniu leku.
  • Typ II. Przeciwciała przeciwko mikrosomom (fragmentom błon struktur wewnątrzkomórkowych) wątroby i nerek krążą we krwi. Jest to stosunkowo rzadki typ autoimmunologicznego zapalenia wątroby, który występuje u nie więcej niż 15% pacjentów. Prowadzi to do marskości wątroby średnio dwa razy szybciej niż typ I, opornej na leki immunosupresyjne.
  • Typ III. Przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby (białko zawarte w komórkach wątroby) krążą we krwi. Przebieg kliniczny tego typu nie został odpowiednio zbadany i wielu naukowców uważa go za typ autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu I..

Przyczyny autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Dokładne przyczyny choroby nie zostały jeszcze ustalone. Lekarze omawiają kilka czynników ryzyka:

  • Genetyczne predyspozycje. U osób z pewnymi cechami genów kodujących białka, które hamują odpowiedzi immunologiczne (kompleks zgodności HLA homozygotyczny dla allelu DR3), prawdopodobieństwo autoimmunologicznego zapalenia wątroby wzrasta o około 15%, a sama choroba jest bardziej agresywna. Fakt, że autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest często łączone z innymi patologiami autoimmunologicznymi: cukrzycą, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, kłębuszkowym zapaleniem nerek, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy również wskazuje na początkowe predyspozycje do niewystarczającej odpowiedzi immunologicznej..
  • Infekcje wirusowe. Wirusy opryszczki zwykłej, wirus cytomegalii i wirus odry mogą aktywować niewystarczającą odpowiedź immunologiczną.
  • Wpływ aktywnych metabolitów niektórych leków (metylodopa, diklofenak itp.).

Uważa się, że wystąpienie autoimmunologicznego zapalenia wątroby wymaga kombinacji predyspozycji genetycznych i czynników zewnętrznych. Pod wpływem tej kombinacji zmniejsza się liczba supresorów T: limfocyty hamujące odpowiedź immunologiczną, która wyzwala procesy autoimmunologiczne. Przeciwciała niszczą tkanki, co wspiera ciągłe stany zapalne, pod wpływem których nieleczona włóknista (bliznowata) degeneracja wątroby rozwija się stosunkowo szybko..

Objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Przez długi czas choroba rozwija się bezobjawowo. Pierwsze objawy mogą przekształcić się w dwa zasadniczo różne kompleksy objawów.

  1. Nagły początek, który naśladuje ostre zapalenie wątroby: silne osłabienie, utrata apetytu, żółtaczka, ból w prawym podżebrzu, ciemny mocz, podwyższony poziom bilirubiny i transaminaz we krwi;
  2. Stopniowy rozwój objawów pozawątrobowych bez objawów uszkodzenia wątroby: ból stawów (bóle stawów), powiększenie węzłów chłonnych, brak miesiączki u kobiet, ginekomastia u mężczyzn, sucha skóra i błony śluzowe (zespół Sjogrena), zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia. Często u tych pacjentów błędnie zdiagnozowano toczeń rumieniowaty układowy, reumatyzm, posocznicę.

Choroba rozwija się jako seria zaostrzeń i remisji. Pacjent skarży się na ciągły ból i ciężkość w prawym podżebrzu. Wątroba rośnie i staje się bulwiasta (podczas dotykania). Śledziona wzrasta. Poziom enzymów wątrobowych (ALT, AST, LDH) we krwi wzrasta. Z powodu żółtaczki pacjent skarży się na swędzenie skóry. Naruszenie funkcji detoksykacji wątroby prowadzi do osłabienia, stałej senności. Z powodu zaburzonej syntezy białek układu krzepnięcia krwi stale pojawiają się siniaki, krwotoki podskórne, możliwe jest krwawienie.

W miarę rozwoju zmian zwłóknieniowych w wątrobie pojawiają się objawy marskości: teleangiektazje (pajączki), rozszerzone żyły na brzuchu, zaczerwienienie dłoni, „język lakieru”, wodobrzusze.

Diagnoza autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Zgodnie z historią medyczną (badanie pacjenta) możliwe czynniki ryzyka wirusowego lub toksycznego zapalenia wątroby są odrzucane: typowy pacjent z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby nie toleruje transfuzji krwi, nie nadużywa narkotyków ani alkoholu, nie przyjmuje leków o właściwościach hepatotoksycznych. Wirusy zapalenia wątroby typu B i C są również badane w celu wykluczenia tej przyczyny zapalenia tkanki wątroby..

Diagnozę zwykle przeprowadza się na podstawie charakterystycznych zmian we krwi:

  • w analizie biochemicznej - wysoki poziom białka, podwyższony poziom AST, ALT, fosfatazy alkalicznej, LDH;
  • poziom immunoglobuliny G (IgG) jest półtora lub więcej razy wyższy niż normalnie;
  • podczas analizy pod kątem określonych markerów autoimmunologicznego zapalenia wątroby wykrywane są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) lub przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (anty-LKM-1) lub przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu (anty-LKM-1).

Ponadto diagnoza autoimmunologicznego zapalenia wątroby musi zostać potwierdzona histologicznie: w tym celu cząstki tkanki wątroby są pobierane za pomocą specjalnej igły pod kontrolą USG i badane pod mikroskopem. To pozwala zobaczyć charakterystyczne zmiany w strukturach komórkowych..

Instrumentalne metody obrazowania wątroby (ultradźwięki, CT, MRI) są stosowane jako dodatkowe w celu wykluczenia ewentualnych nowotworów złośliwych.

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Aby zmniejszyć aktywność procesu zapalnego, musisz zmniejszyć reakcję autoimmunologiczną. Z tego powodu autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest leczone lekami tłumiącymi odporność: glukokortykosteroidami (prednizon, budezonid) i cytostatykami (azatiopryna, 6-merkaptopuryna). Najczęściej stosowana kombinacja prednizonu i azatiopryny.

Ponieważ autoimmunologiczne zapalenie jest przewlekłe, leki, które go hamują, są przyjmowane przez długi czas, a czasem na całe życie. Rozpocznij od stosunkowo dużych dawek i stopniowo je zmniejszaj. Pierwszy cykl leczenia trwa co najmniej dwa lata, po czym wykonuje się kontrolną biopsję wątroby. Jeśli nie ma zmian zapalnych w tkankach, leczenie zostaje przerwane.

Jako leczenie podtrzymujące zalecane są hepatoprotektory oparte na kwasie ursodeoksycholowym (Ursosan), kompleksy witaminowe.

Wraz z rozwojem marskości wątroby możliwy jest przeszczep wątroby.

Prognozowanie i zapobieganie autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby

Nieleczone dziesięcioletnie przeżycie nie przekracza 5%, podczas gdy przy stosowaniu leków immunosupresyjnych pacjent z prawdopodobieństwem 80% może żyć 20 lat lub dłużej.

Zapobieganie autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby nie istnieje.

[1] Wytyczne kliniczne dotyczące diagnozowania i leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Rosyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby: diagnoza i leczenie. Skuteczna farmakoterapia, 2018.