Autoimmunologiczne zapalenie wątroby: czym jest ta choroba i jak ją leczyć

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) jest przewlekłą chorobą zapalną leczoną terapią immunosupresyjną. Ta choroba występuje rzadko, a mechanizm jej występowania nie jest w pełni poznany..

W przypadku tej choroby układ odpornościowy organizmu zaczyna atakować komórki wątroby, postrzegając je jako ciała obce. Najbardziej prawdopodobną przyczyną autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest dziedziczność i negatywny wpływ środowiska..

Kluczowe cechy autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Najpierw musisz zrozumieć, że jest to autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Choroba ma drugie imię, toczniowe zapalenie wątroby i jest niezwykle rzadka. Średnio choroba objawia się u 16–18 osób na 100 000, jeśli mówimy o rozpowszechnieniu w Europie.

Eksperci WHO sugerują, że problemy środowiskowe zwiększą liczbę przypadków, co potwierdzają już badania praktyczne. W regionach o dużym zanieczyszczeniu środowiska autoimmunologiczne zapalenie wątroby występuje ze zwiększoną częstością - średnio u 20-25 osób na 100 000.

Choroba najczęściej dotyka kobiety - według informacji z 2015 r. Stosunek kobiet do mężczyzn wśród chorych wynosi od 3 do 1. Według wcześniej zebranych danych istnieją dwie główne grupy wiekowe, najbardziej cierpią na nią osoby w wieku 20-30 lat i 50-70 lat.

Ostatnio AIH zaczęło również wpływać na przedstawicieli innych kategorii wiekowych. Choroba zaczęła objawiać się w stosunkowo zamożnych regionach, w których wcześniej nie była praktycznie naprawiona..

W większości przypadków AIH występuje jako choroba przewlekła, ale w około 25% przypadków wszystko zaczyna się od ostrego ataku. W podobnej sytuacji choroba może wywołać ostrą niewydolność wątroby. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest najbardziej niebezpieczne dla dzieci - w nich postępuje w przyspieszonym tempie, z szybkim rozwojem marskości wątroby.

Diagnoza i objawy choroby

AIH nie jest łatwe do zdiagnozowania. Zrozumienie, że jest to autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest możliwe tylko przy wszystkich niezbędnych testach. Zdecydowanie nie zaleca się angażowania w autodiagnozę: możliwe jest wyleczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby, jeśli skonsultujesz się z lekarzem na czas. Ale przyjmowanie leków immunosupresyjnych może spowodować znaczną szkodę dla organizmu, jeśli zostanie przeprowadzone bez zaleceń specjalisty.

Pierwszą rzeczą, na którą musisz zwrócić uwagę, jest obecność innych chorób autoimmunologicznych. Często AIH rozwija się na tle choroby Sjögrena, reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby Crohna itp. Następnie diagnozuje się, aby sprawdzić wszystkie możliwe przyczyny zapalenia wątroby:

  • Analiza poziomów enzymów ALT (aminotransferazy alaninowej) i AST (aminotransferazy asparaginianowej) we krwi. U zdrowej osoby liczba tych enzymów we krwi jest taka sama. Ale gdy niektóre narządy są uszkodzone, liczba jednego z enzymów wzrasta, gdy dostają się one do krwi ze zniszczonych komórek. Wraz z uszkodzeniem wątroby wzrasta liczba enzymów ALT.
  • Sprawdza się, czy u pacjenta występuje wirusowe lub toksyczne zapalenie wątroby, a także szereg innych chorób (hemochromatoza, choroba Wilsona itp.).
  • Poziom przeciwciał IgG we krwi pacjenta jest określony. W przypadku AIH poziom ten jest 1,5 razy wyższy niż normalnie.
  • Sprawdza się obecność autoprzeciwciał we krwi. W przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby będzie to anty-LC1, ASMA i LKM-1.
  • Wykonano biopsję wątroby.

Zewnętrzne objawy AIH zwykle nie pozwalają zidentyfikować tej choroby. We wczesnych stadiach choroba ta zwykle charakteryzuje się zwiększonym zmęczeniem, osłabieniem, zawrotami głowy i bólem stawów..

Poważniejsze objawy są następujące: żółtaczka, pojawienie się wyraźnej sieci żył w jamie brzusznej, krwawienie na wewnętrznych ścianach jelita (pojawienie się krwi w kale). Z AIH oznaczają, że uszkodzenie wątroby postępuje i przechodzi w marskość wątroby.

Jeśli istnieje podejrzenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby, zalecenia specjalistów są zawsze takie same: jak najszybciej ukończ diagnozę. Dotyczy to szczególnie dzieci i osób o złym zdrowiu. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby można wyleczyć tylko w odpowiednim czasie, w przeciwnym razie wątroba będzie bardzo trudna do odzyskania.

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Specjaliści od dawna opracowali zalecenia dotyczące leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby. We wszystkich przypadkach terapia immunosupresyjna odbywa się za pomocą glukokorsteroidów. Jednocześnie zaleca się przestrzeganie odpowiedniej diety, aby zmniejszyć obciążenie wątroby i przyspieszyć regenerację organizmu.

Proces leczenia jest następujący:

  • Lekarz wybiera leki steroidowe (lub lek) na podstawie cech pacjenta.
  • W niektórych przypadkach dodatkowo stosuje się azatioprynę - środek cytostatyczny, który zwiększa skuteczność leczenia. Możesz to napisać przy braku przeciwwskazań.
  • Terapia jest przeprowadzana przez długi czas. Leczenie przerywa się wyłącznie na podstawie decyzji specjalisty, zwykle ze stabilną remisją przez 5 lat lub dłużej. Zaleca się biopsję wątroby w celu potwierdzenia skuteczności leczenia..

Ważne jest, aby zrozumieć nie tylko sposób leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Istnieje wiele środków, które zwiększą skuteczność leczenia i przyspieszą powrót pacjenta do zdrowia. Pierwszą rzeczą do zrobienia jest porzucenie tytoniu i alkoholu, które powodują ogromne uszkodzenie wątroby.

Jeśli zdiagnozowano autoimmunologiczne zapalenie wątroby, zalecenia lekarza zwykle obejmują odpowiednią dietę. Konieczne jest odrzucenie tłustych i pikantnych potraw, nie jedz smażonych potraw. Porcje powinny być małe dla lepszego wchłaniania..

W niektórych przypadkach lekarze po leczeniu przepisują leki przyspieszające odbudowę tkanki wątroby (hepatoprotektory). Ale przyjmowanie ich bez rekomendacji specjalisty jest niepożądane.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest przewlekłym zapaleniem wątroby spowodowanym niewłaściwym funkcjonowaniem układu odpornościowego, który pobiera tkankę wątroby na obce i zaczyna wytwarzać do nich przeciwciała. Jest to dość rzadka choroba: obecnie w całej Rosji jest około 20 tysięcy pacjentów 1. Kobiety chorują 12 razy częściej niż mężczyźni 2. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale generalnie istnieją dwa związane z wiekiem najwyższe wskaźniki zachorowalności: 15–24 i 45–55 lat.

Klasyfikacja autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby klasyfikuje się na podstawie rodzaju autoprzeciwciał (przeciwciał przeciwko własnym tkankom) krążących we krwi:

  • Piszę. Przeciwciała przeciwjądrowe (skierowane przeciwko białkom jąder komórkowych) i / lub przeciwciała przeciwko białkom komórek mięśni gładkich znajdują się we krwi. Bez leczenia autoimmunologiczne zapalenie wątroby tego typu w prawie połowie przypadków prowadzi do marskości wątroby w ciągu trzech lat. Z drugiej strony reaguje bardzo szybko na leczenie i u około jednej piątej pacjentów remisja utrzymuje się nawet po odstawieniu leku.
  • Typ II. Przeciwciała przeciwko mikrosomom (fragmentom błon struktur wewnątrzkomórkowych) wątroby i nerek krążą we krwi. Jest to stosunkowo rzadki typ autoimmunologicznego zapalenia wątroby, który występuje u nie więcej niż 15% pacjentów. Prowadzi to do marskości wątroby średnio dwa razy szybciej niż typ I, opornej na leki immunosupresyjne.
  • Typ III. Przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby (białko zawarte w komórkach wątroby) krążą we krwi. Przebieg kliniczny tego typu nie został odpowiednio zbadany i wielu naukowców uważa go za typ autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu I..

Przyczyny autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Dokładne przyczyny choroby nie zostały jeszcze ustalone. Lekarze omawiają kilka czynników ryzyka:

  • Genetyczne predyspozycje. U osób z pewnymi cechami genów kodujących białka, które hamują odpowiedzi immunologiczne (kompleks zgodności HLA homozygotyczny dla allelu DR3), prawdopodobieństwo autoimmunologicznego zapalenia wątroby wzrasta o około 15%, a sama choroba jest bardziej agresywna. Fakt, że autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest często łączone z innymi patologiami autoimmunologicznymi: cukrzycą, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, kłębuszkowym zapaleniem nerek, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy również wskazuje na początkowe predyspozycje do niewystarczającej odpowiedzi immunologicznej..
  • Infekcje wirusowe. Wirusy opryszczki zwykłej, wirus cytomegalii i wirus odry mogą aktywować niewystarczającą odpowiedź immunologiczną.
  • Wpływ aktywnych metabolitów niektórych leków (metylodopa, diklofenak itp.).

Uważa się, że wystąpienie autoimmunologicznego zapalenia wątroby wymaga kombinacji predyspozycji genetycznych i czynników zewnętrznych. Pod wpływem tej kombinacji zmniejsza się liczba supresorów T: limfocyty hamujące odpowiedź immunologiczną, która wyzwala procesy autoimmunologiczne. Przeciwciała niszczą tkanki, co wspiera ciągłe stany zapalne, pod wpływem których nieleczona włóknista (bliznowata) degeneracja wątroby rozwija się stosunkowo szybko..

Objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Przez długi czas choroba rozwija się bezobjawowo. Pierwsze objawy mogą przekształcić się w dwa zasadniczo różne kompleksy objawów.

  1. Nagły początek, który naśladuje ostre zapalenie wątroby: silne osłabienie, utrata apetytu, żółtaczka, ból w prawym podżebrzu, ciemny mocz, podwyższony poziom bilirubiny i transaminaz we krwi;
  2. Stopniowy rozwój objawów pozawątrobowych bez objawów uszkodzenia wątroby: ból stawów (bóle stawów), powiększenie węzłów chłonnych, brak miesiączki u kobiet, ginekomastia u mężczyzn, sucha skóra i błony śluzowe (zespół Sjogrena), zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia. Często u tych pacjentów błędnie zdiagnozowano toczeń rumieniowaty układowy, reumatyzm, posocznicę.

Choroba rozwija się jako seria zaostrzeń i remisji. Pacjent skarży się na ciągły ból i ciężkość w prawym podżebrzu. Wątroba rośnie i staje się bulwiasta (podczas dotykania). Śledziona wzrasta. Poziom enzymów wątrobowych (ALT, AST, LDH) we krwi wzrasta. Z powodu żółtaczki pacjent skarży się na swędzenie skóry. Naruszenie funkcji detoksykacji wątroby prowadzi do osłabienia, stałej senności. Z powodu zaburzonej syntezy białek układu krzepnięcia krwi stale pojawiają się siniaki, krwotoki podskórne, możliwe jest krwawienie.

W miarę rozwoju zmian zwłóknieniowych w wątrobie pojawiają się objawy marskości: teleangiektazje (pajączki), rozszerzone żyły na brzuchu, zaczerwienienie dłoni, „język lakieru”, wodobrzusze.

Diagnoza autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Zgodnie z historią medyczną (badanie pacjenta) możliwe czynniki ryzyka wirusowego lub toksycznego zapalenia wątroby są odrzucane: typowy pacjent z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby nie toleruje transfuzji krwi, nie nadużywa narkotyków ani alkoholu, nie przyjmuje leków o właściwościach hepatotoksycznych. Wirusy zapalenia wątroby typu B i C są również badane w celu wykluczenia tej przyczyny zapalenia tkanki wątroby..

Diagnozę zwykle przeprowadza się na podstawie charakterystycznych zmian we krwi:

  • w analizie biochemicznej - wysoki poziom białka, podwyższony poziom AST, ALT, fosfatazy alkalicznej, LDH;
  • poziom immunoglobuliny G (IgG) jest półtora lub więcej razy wyższy niż normalnie;
  • podczas analizy pod kątem określonych markerów autoimmunologicznego zapalenia wątroby wykrywane są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) lub przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (anty-LKM-1) lub przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu (anty-LKM-1).

Ponadto diagnoza autoimmunologicznego zapalenia wątroby musi zostać potwierdzona histologicznie: w tym celu cząstki tkanki wątroby są pobierane za pomocą specjalnej igły pod kontrolą USG i badane pod mikroskopem. To pozwala zobaczyć charakterystyczne zmiany w strukturach komórkowych..

Instrumentalne metody obrazowania wątroby (ultradźwięki, CT, MRI) są stosowane jako dodatkowe w celu wykluczenia ewentualnych nowotworów złośliwych.

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Aby zmniejszyć aktywność procesu zapalnego, musisz zmniejszyć reakcję autoimmunologiczną. Z tego powodu autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest leczone lekami tłumiącymi odporność: glukokortykosteroidami (prednizon, budezonid) i cytostatykami (azatiopryna, 6-merkaptopuryna). Najczęściej stosowana kombinacja prednizonu i azatiopryny.

Ponieważ autoimmunologiczne zapalenie jest przewlekłe, leki, które go hamują, są przyjmowane przez długi czas, a czasem na całe życie. Rozpocznij od stosunkowo dużych dawek i stopniowo je zmniejszaj. Pierwszy cykl leczenia trwa co najmniej dwa lata, po czym wykonuje się kontrolną biopsję wątroby. Jeśli nie ma zmian zapalnych w tkankach, leczenie zostaje przerwane.

Jako leczenie podtrzymujące zalecane są hepatoprotektory oparte na kwasie ursodeoksycholowym (Ursosan), kompleksy witaminowe.

Wraz z rozwojem marskości wątroby możliwy jest przeszczep wątroby.

Prognozowanie i zapobieganie autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby

Nieleczone dziesięcioletnie przeżycie nie przekracza 5%, podczas gdy przy stosowaniu leków immunosupresyjnych pacjent z prawdopodobieństwem 80% może żyć 20 lat lub dłużej.

Zapobieganie autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby nie istnieje.

[1] Wytyczne kliniczne dotyczące diagnozowania i leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Rosyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby: diagnoza i leczenie. Skuteczna farmakoterapia, 2018.

382575 współpracowników czeka na Ciebie w Światowym Lekarzu.

Recommendations Zalecenia kliniczne Autoimmunologiczne zapalenie wątroby u dzieci

ZOBACZ INNE ZALECENIA KLINICZNE

Rok zatwierdzenia 2016

Stowarzyszenia zawodowe

Spis treści

1. Krótka informacja

1.1 Definicja

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) to postępujące zapalenie wątrobowokomórkowe z:

  • okołoporodowe zapalenie wątroby
  • hipergammaglobulinemia
  • autoprzeciwciała surowicy związane z wątrobą
  • pozytywna odpowiedź na leczenie immunosupresyjne.

1.2 Etiologia i patogeneza

Etiologia AIH jest nieznana; patogeneza nie jest dobrze poznana..

Głównym czynnikiem w patogenezie AIH jest predyspozycja genetyczna.

Możliwe czynniki początkowe (wyzwalające):

  • Wirusy Epsteina-Barra
  • wirus odry
  • wirus zapalenia wątroby typu A i C.
  • leki (interferon)

Upośledzona odpowiedź immunologiczna przede wszystkim nie jest wykluczona.

1.3 Epidemiologia

AIG w Europie i USA na 100 tysięcy osób:

  • rozpowszechnienie 3-17 przypadków,
  • zapadalność na 0,1-1,9 przypadków.

AIG w Federacji Rosyjskiej wynosi 2,0% w strukturze przewlekłego zapalenia wątroby.

Dziewczęta i kobiety 75% pacjentów.

1.4 Kodowanie zgodnie z ICD-10

K73.2 - Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, gdzie indziej niesklasyfikowane.

K73.8 - Inne przewlekłe zapalenie wątroby, gdzie indziej niesklasyfikowane.

1.5 Przykłady diagnoz

  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1, wysoki stopień aktywności. Marskość wątroby, klasa B..
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1, wysoka aktywność z objawami pozawątrobowymi (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy).
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 2, niska aktywność.
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1, remisja kliniczna i biochemiczna.

1.6 Klasyfikacja

Przydziel AIG pierwszego i drugiego typu.

AIH typ 1:

  • u dorosłych w mianie 1: 80 iu dzieci 1: 20 przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i / lub przeciw mięśniom gładkim (SMA);
  • wersja klasyczna;
  • ponad 90% wszystkich przypadków AIH;
  • występuje w każdym wieku, ale częściej w wieku 10-20 lat lub 45-70 lat.

AIG drugiego typu:

  • przeciwciała typu 1 (anty-LKM 1) przeciwko mikrosomom komórek wątroby i komórek nabłonkowych kłębuszków nerkowych;
  • 3-4% wszystkich przypadków AIH;
  • większość chorych dzieci w wieku od 2 do 14 lat;
  • może być trudne, aż do piorunującego zapalenia wątroby z szybkim przejściem do stadium marskości;
  • możliwe połączenie z insulinozależną cukrzycą, bielactwem i zapaleniem tarczycy;
  • bardziej odporny na leczenie immunosupresyjne;
  • odstawienie leku zwykle prowadzi do nawrotu.

Najczęściej odmawia się wpisania AIG, as anty-SLA występuje w innych AIG.

2. Diagnostyka

2.1 Skargi i historia choroby

Nacisk na:

  • powiększenie wątroby lub śledziony (z marskością wątroby);
  • gorączka
  • osłabienie, zwiększone zmęczenie;
  • ból w prawym podżebrzu;
  • objawy żółtaczki, wodobrzusza, żylaków przełyku;
  • brak menstruacji;
  • teleangiektazja;
  • objawy pozawątrobowe (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, cukrzyca itp.)
  • brak najnowszej historii leków hepatotoksycznych.

2.2 Badanie fizykalne

  • pomiar wzrostu i masy ciała;
  • pomiar temperatury;
  • stan układu sercowo-naczyniowego;
  • wykrycie żółtactwa skóry i twardówki, teleangiektazje;
  • powiększenie wątroby lub śledziony.

U niektórych pacjentów badanie dotykowe w prawym podżebrzu

  • charakteryzuje się szeroką gamą objawów klinicznych;
  • u 50–65% dzieci nagły początek objawów podobnych do ostrego wirusowego zapalenia wątroby (ciężkie osłabienie, nudności, anoreksja, ciężka żółtaczka, czasami gorączka);
  • być może niedostrzegalny rozwój z objawami astenowegetatywnymi, ból stawów, bóle mięśni, ból w prawym podżebrzu, drobna żółtaczka;
  • zaczynając od gorączki z objawami pozawątrobowymi (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niedokrwistość hemolityczna, idiopatyczna małopłytkowość, cukrzyca, celiakia, kłębuszkowe zapalenie nerek itp.) i późna żółtaczka;
  • stale postępuje i nie ma spontanicznych remisji;
  • krótkoterminowa poprawa samopoczucia bez normalizacji parametrów biochemicznych.

2.3 Diagnostyka laboratoryjna

Chemia krwi:

  • wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy 5–10 razy lub więcej;
  • bilirubina jest zwiększana 2 lub więcej razy, głównie z powodu bezpośredniego;
  • γ-globuliny lub IgG ponad 2 razy wyższe niż normalnie;
  • fosfataza alkaliczna jest normalna lub nieznacznie podwyższona;
  • GGT może wzrosnąć;
  • norma α1-antytrypsyna, miedź i ceruloplazmina.

Definicja autoprzeciwciał:

  • w większości ANA i / lub SMA - z AIH typu 1;
  • anty-LKM 1 - z AIH typu 2;
  • seronegatywność przeciwciał antymitochondrialnych;
  • w klinice AIG i seronegatywnej ANA, SMA, anty-LKM 1 konieczne jest przetestowanie na anty-SLA, anty-LC1, pANCA itp..

Kliniczne badanie krwi:

  • możliwy wzrost ESR (często znaczny);
  • umiarkowana małopłytkowość;
  • leukopenia rzadziej;
  • niedokrwistość.

Markery wirusowego zapalenia wątroby - negatywne.

2.4 Diagnostyka instrumentalna

USG wątroby i śledziony:

  • powiększenie wątroby i rzadziej śledziony,
  • objawy nadciśnienia wrotnego i marskości wątroby.

EFGDS z odpowiednimi skargami lub nadciśnieniem wrotnym.

Biopsja wątroby:

  • określenie stopnia aktywności procesu zapalnego;
  • określenie stadium choroby;
  • wykluczenie innych form nosologicznych.

Obraz histologiczny w AIH:

  • okołoporodowe lub okołoporodowe zapalenie wątroby (naciek limfoplazmacytowy z / bez komponentu płatkowego i martwicy skoku wrotnego lub wrotnego, często z powstawaniem rozety komórek wątroby i regeneracją guzkową).
  • nie ma specyficznych objawów histologicznych AIH;
  • brak infiltracji plazmocytowej nie wyklucza AIG;
  • zmiany wrotne zwykle nie wpływają na drogi żółciowe;
  • ziarniniaki są rzadkie;
  • czasami zmiany centrolobularne (w 3. strefie trądziku);
  • ze wszystkimi postaciami zwłóknienia.

2.5 Badanie przesiewowe

Badania przesiewowe nie są przeprowadzane ze względu na rzadkie występowanie choroby i brak wiarygodnych markerów.

AIH wchodzi w zakres diagnostyki różnicowej każdego zapalenia wątroby.

3. Leczenie

3.1 Leczenie zachowawcze

Patogenetyczna terapia immunosupresyjna glikokortykosteroidami (GCS), prednizonem lub metyloprednizolonem - leki z wyboru.

Dodanie azatiopryny do GCS:

  • zwiększenie skuteczności immunosupresji;
  • zmniejszenie dawki hormonu;
  • aktywność antyproliferacyjna.

Terapia immunosupresyjna u dzieci rozpoczyna się natychmiast po rozpoznaniu AIH, niezależnie od kliniki:

  • monoterapia prednizonem 60 mg / dobę z szybkim spadkiem w ciągu 1 miesiąca do 20 mg / dobę;
  • prednizon 30 mg / dobę + azatiopryna 50 mg / dobę, od 2. tygodnia zmniejszenie prednizonu o 10 mg / dobę, od 3. tygodnia - o 5 mg / dobę do dawki podtrzymującej 10 mg / dobę.

Celem leczenia jest całkowita remisja biochemiczna i morfologiczna.

Pełna regresja biochemiczna, serologiczna i histologiczna u 30% pacjentów.

  • po osiągnięciu remisji biochemicznej nie wcześniej niż 24 miesiące;
  • przed anulowaniem należy wykonać biopsję wątroby, aby stwierdzić brak zmian martwiczo-zapalnych.

Ze względu na wysoką częstotliwość nawrotów obserwacja dynamiczna jest obowiązkowa:

  • ALT i AST - 1 raz na 3 miesiące.,
  • immunologiczne (γ-globuliny, IgG) - 1 raz w ciągu 6 miesięcy.

Oświadczenie o nawrotach - zwiększona aktywność aminotransferaz:

  • z / bez kliniki podczas leczenia;
  • w okresie malejących dawek leków immunosupresyjnych;
  • na tle całkowitego wycofania narkotyków.

Wskaźnik nawrotów:

  • u 50% pacjentów w ciągu 6 miesięcy. po zakończeniu terapii;
  • 80% po 3 latach.

Nawrót AIH - powrót do początkowych dawek prednizonu i azatiopryny, a następnie leczenie podtrzymujące.

Pierwotna oporność na leczenie immunosupresyjne:

  • u 5-14% pacjentów;
  • 2 tygodnie po rozpoczęciu leczenia testy wątroby i samopoczucie nie ulegają poprawie;
  • kandydat do alternatywnych terapii;
  • ze stałym postępem - przeszczep wątroby.

Zmiana immunosupresantów:

  • niewystarczający efekt;
  • słaba tolerancja prednizolonu i azatiopryny;
  • powołanie 2,5-5 mg / kg / dzień cyklosporyny; budezonid; 0,05-0,1 mg / kg / dobę takrolimusu; 1–1,5 mg / kg / dzień lub 50 mg co drugi dzień cyklofosfamid.

3.2 Leczenie chirurgiczne

Dąż do wczesnej diagnozy AIH i terminowej identyfikacji wskazań do przeszczepienia wątroby:

  • z objawami marskości wątroby (CP),
  • z dekompensacją komórek wątrobowych,
  • z rozwojem raka wątrobowokomórkowego

Powody umieszczenia na liście oczekujących:

  • pojawienie się oznak dekompensacji marskości wątroby;
  • krwawienie z żylaków przełyku;
  • odporność na trwające leczenie na etapie przed marskością wątroby;
  • stały postęp w fazie przed marskością wątroby z licznymi nawrotami lub ciężkimi powikłaniami terapii (osteoporoza, nadciśnienie, wrzody żołądkowo-jelitowe, cukrzyca, leukopenia).

Oznaki zagrażającej niewydolności wątroby - wzrost hiperbilirubinemii i martwica wieloboczkowa w biopsji.

  • 5-letnie przeżycie przekracza 90%;
  • nawrót 10-35%.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby: diagnoza i leczenie

  • SŁOWA KLUCZOWE: autoimmunologiczne zapalenie wątroby, lupoidalne zapalenie wątroby, kortykosteroidy, prednizon, azatiopryna, budezonid

Pierwszy opis autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIG) należy do szwedzkiego lekarza Jana Waldenstroma (1950). W 1956 r. J. Mackay po raz pierwszy zaproponował termin „toczniowe zapalenie wątroby”, ponieważ komórki tocznia były często określane u pacjentów z tą chorobą we krwi. Dopiero w 1993 r. Międzynarodowa Grupa ds. Badań Chorób Wątroby zaproponowała termin „autoimmunologiczne zapalenie wątroby” i sformułowała kryteria ustalania diagnozy [1, 2].

Do tej pory bezpośrednia przyczyna wystąpienia i rozwoju tej choroby nie została jednoznacznie ustalona. Dlatego termin „autoimmunologiczny” nie odzwierciedla etiologii, ale patogenezę choroby. Uważa się, że kluczową rolę w patogenezie AIH odgrywa naruszenie immunoregulacji [3].

Chociaż autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest rzadką chorobą, jest uważane za najlepiej przebadane ze wszystkich autoimmunologicznych chorób wątroby. Częstotliwość AIH w krajach europejskich wynosi 0,1–1,9 na 100 tysięcy osób rocznie, a rozpowszechnienie waha się od 2,2 do 17 przypadków na 100 tysięcy osób. Częstotliwość autoimmunologicznego zapalenia wątroby w Japonii jest znacznie niższa niż w Europie i wynosi zaledwie 0,01–0,08 na 100 tysięcy osób rocznie [4]. Według wytycznych klinicznych dotyczących diagnozowania i leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby w Federacji Rosyjskiej liczba tych pacjentów, według przybliżonych szacunków, wynosi 10–20 tysięcy [5].

Dotyczy to głównie kobiet (stosunek mężczyzn do kobiet 1:12). Choroba najczęściej rozwija się w wieku od 15 do 24 lat, drugi szczyt zapadalności obserwuje się w wieku od 45 do 55 lat. AIH stanowi 2–6% wszystkich przeszczepów wątroby [4, 5].

Etiologia i patogeneza

Czynnik wyzwalający AIH nie został jeszcze w pełni ustalony. Jako możliwe czynniki etiologiczne omawiana jest rola infekcji wirusowej (wirusy zapalenia wątroby typu A, B, D i C, E, wirus opryszczki pospolitej typu 1, odra, wirus Epsteina-Barra (EBV), HIV, retrowirusy), reaktywne metabolity leków, substancje egzogenne, dziedziczne predyspozycje [4].

AIG charakteryzuje się bliskim związkiem z wieloma antygenami głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC; HLA u ludzi) zaangażowanych w procesy immunoregulacyjne. Wszystkie allele HLA DR3 są związane z predyspozycją do AIH. Zatem u osób homozygotycznych pod względem DR3 * 0101 ryzyko względne AIH typu 1 wynosi od 4,2 do 14,7%. Allele A1, B8 i DR3 są często dziedziczone razem z powodu nierównowagi. Pacjenci z HLA DR3-dodatnimi charakteryzują się wczesnym początkiem i agresywnym przebiegiem choroby, a także częstymi nawrotami, gdy dawka jest zmniejszona lub kortykosteroidy są anulowane [4, 6].

Innym antygenem często spotykanym w AIH jest HLA DR4, który występuje częściej w Japonii i Azji Południowo-Wschodniej [4].

Rola wirusów zapalenia wątroby i innych wirusów hepatotropowych jako czynników wyzwalających w rozwoju AIH jest następująca:

  • wirusy mogą indukować autoimmunizację poprzez uwalnianie cytokin, które aktywują autoreaktywne komórki T i modyfikują przetwarzanie i prezentację własnego antygenu;
  • wirusy mogą aktywować autoreaktywne komórki T przez mimikrę molekularną (podobne struktury normalnych białek i białek wirusowych) własnych antygenów lub przez superantygeniczną stymulację znacznej części komórek T, w tym autoreaktywnych immunocytów.

Wielu pacjentów z AIH (4%) ma serologiczne markery zakażenia HBV.

Reaktywne metabolity leków mogą inicjować reakcje immunopatologiczne. Ustalono, że zmiany biochemiczne, immunoserologiczne i histologiczne w wątrobie nie do odróżnienia od tych w sporadycznym AIH mogą powodować oksyfenizatynę, metylodopę, nitrofurantoinę, minocyklinę, diklofenak, pemolinę, propylotiouracyl, kwas tienylowy (AIH typu 2). Inne leki (sulfonamidy, izoniazyd) mogą wywoływać zmiany histologiczne w wątrobie obserwowane w przypadku AIH, którym nie towarzyszą charakterystyczne objawy immunoserologiczne [7, 8].

Nowoczesne pomysły dotyczące patogenezy AIH obejmują interakcje czynników środowiskowych, upośledzone mechanizmy tolerancji immunologicznej i predyspozycje genetyczne. Ta interakcja indukuje odpowiedzi immunologiczne komórek T przeciw antygenom hepatocytów, co prowadzi do rozwoju postępujących zmian martwiczo-zapalnych i zwłóknieniowych w wątrobie [4].

Wyróżnia się trzy typy AIH według profili wykrytych autoprzeciwciał:

  • AIH typu 1, charakteryzujący się krążeniem autoprzeciwciał przeciwjądrowych (ANA) u 70–80% pacjentów i / lub autoprzeciwciał przeciwko mięśniom gładkim (SMA), u 50–70%, często w połączeniu z antyneutrofilowymi przeciwciałami cytoplazmatycznymi typu p (p-ANCA). Może rozwijać się w każdym wieku, jednak charakterystyczne są szczyty wieku (10–20 lat i okres pomenopauzalny). U 43% pacjentów, przy braku leczenia patogenetycznego, marskość powstaje w ciągu trzech lat. Większość pacjentów w tej grupie ma dobrą odpowiedź na leczenie kortykosteroidami, a 20% pozostaje stabilna remisja po odstawieniu leków immunosupresyjnych [1, 4];
  • AIH typu 2 z przeciwciałami przeciwko mikrosomom wątroby i nerek typu I (anty-LKM-1), wykrytym u 100% pacjentów, czasami w połączeniu z anty-LKM-3 i przeciwciałami na wątrobowy antygen cytozolowy (anty-LC-1). Ten typ AIH obserwuje się znacznie rzadziej (10-15% pacjentów) i głównie u dzieci. Przebieg choroby charakteryzuje się wyższą aktywnością biochemiczną i histologiczną. Marskość wątroby na trzy lata pojawia się dwa razy częściej niż w przypadku AIH typu 1, co determinuje najgorsze rokowanie. Typ 2 jest bardziej odporny na immunosupresję leków, a odstawienie leku zwykle prowadzi do nawrotu choroby [1, 4];
  • AIH typu 3 z przeciwciałami na rozpuszczalny antygen wątrobowy (anty-SLA) i wątrobowy antygen trzustkowy (anty-LP). Ten ostatni typ nie jest rozróżniany przez wszystkich autorów; jest uważany przez wielu za podtyp AIG-1, biorąc pod uwagę ten sam przebieg kliniczny i częstą (do 74%) identyfikację odpowiednich markerów serologicznych (ANA i SMA). Charakterystyka kliniczna tego typu zapalenia wątroby nie jest dobrze poznana [4].

Przewlekły AIH może pozostawać bezobjawowy przez kilka miesięcy lub lat, aż pojawi się żółtaczka i można postawić dokładną diagnozę. Istnieją dwie opcje wystąpienia choroby [3]:

  • choroba zaczyna się jako ostre wirusowe zapalenie wątroby: pojawia się osłabienie, brak apetytu, ciemnieje mocz, żółtaczka z ciężką hiperbilirubinemią, a także wysoki poziom aminotransferaz we krwi;
  • drugi wariant początku AIH charakteryzuje się przewagą objawów pozawątrobowych i wzrostem temperatury, co prowadzi do nieprawidłowej diagnozy tocznia rumieniowatego układowego, posocznicy, reumatyzmu lub reumatoidalnego zapalenia stawów.

AIH najczęściej objawia się niespecyficznymi objawami i charakteryzuje się szerokim zakresem objawów klinicznych: od bezobjawowego do ciężkiego, czasami piorunującego zapalenia wątroby z obecnością lub brakiem objawów pozawątrobowych [4].

Wiodącymi objawami klinicznymi AIH są nieodwracalna natura procesu (samorozwoju), zagęszczenie wątroby, nierówności jej powierzchni (guzowatość), obecność czynników ryzyka (wirusowe zapalenie wątroby, biorcy krwi, interwencje chirurgiczne, nadużywanie alkoholu, przenoszenie wirusa antygenu HBs), późne objawy marskości wątroby ( teleangiektazje, pajączki, rumień dłoniowy, paznokcie prążkowane, „podudzia”, skaza krwotoczna, ciemnoszara skóra, endokrynopatia). Przewlekły AIH charakteryzuje się postępującym ciągłym lub często powtarzającym się przebiegiem przez wiele lat z krótkimi jasnymi odstępami czasu do miesiąca. Zaostrzenia objawiają się powtarzającymi się epizodami niewyrażonej żółtaczki, powiększonej wątroby i / lub niespecyficznych zespołów, takich jak: powiększenie wątroby - charakteryzuje się stałością, wątroba wystaje 5-7 cm spod łuku żeńskiego, jest ściśnięta, krawędź jest spiczasta, bolesna przy badaniu palpacyjnym;

  • powiększenie śledziony - jest bezpośrednio zależne od stopnia aktywności zapalenia wątroby;
  • aktywność zapalenia wątroby - objawia się nasileniem zespołu cytolizy - wzrostem aktywności transaminaz (aminotransferazy alaninowej (ALT), aminotransferazy asparaginowej (AST)) 5-10 razy, monofosfataldolazy, dehydrogenazy mleczanowej;
  • zespół cholestazy - żółtaczka, świąd, hiperbilirubinemia, hipercholesterolemia, podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy (ALP);
  • zespół astenowegetatywny - osłabienie, zmęczenie, zmniejszona wydajność, nerwowość, hipochondria, utrata masy ciała;
  • zespół bólowy - ciągłe, bolące bóle, nasilające się po wysiłku fizycznym lub uczucie ciężkości i przelewu w prawym podżebrzu;
  • zespół dyspeptyczny;
  • zespół małej niewydolności wątroby - senność, krwawienie;
  • zespół objawów pozawątrobowych - bóle stawów, bóle mięśni, gorączka, węzły chłonne, brak miesiączki, zmniejszone libido, ginekomastia, pajączki, dłonie wątroby, zespół Sjogrena, suchość skóry, zapalenie serozo, zapalenie opłucnej, wtórny hiperaldosteronizm, suche zapalenie osierdzia,, „Cukrzyca wątroby”, śródmiąższowe zapalenie nerek [4, 8, 9].

Rozpoznanie AIH ustalono przy braku historii transfuzji krwi, przyjmowania leków hepatotoksycznych, nadużywania alkoholu, z globulinami gamma i poziomami immunoglobulin (Ig) G, które są ponad 1,5 razy wyższe niż normalnie, z mianami ANA, SMA, LKM powyżej 1:88 dla dorosłych. Aktywność ALT, AST, gamma globulin, IgG znacznie wzrasta iw większym stopniu w porównaniu z fosfatazą alkaliczną i transpeptydazą gamma-glutamylową na tle charakterystycznych alleli HLA B8 i DR3 u większości pacjentów (80%).

Rozpoznanie AIH można ustalić dopiero po wykluczeniu częstszych chorób wątroby. Jednak zalecenia kliniczne Rosyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego wskazują, że AIH należy włączyć do diagnostyki różnicowej w przypadkach zapalenia wątroby o nieokreślonej etiologii, a także o znanej etiologii w nietypowym przebiegu, biorąc pod uwagę możliwość rozwoju zespołów krzyżowych [2, 4, 7, 10].

Międzynarodowa grupa zajmująca się badaniem AIH zaproponowała system punktowy do diagnozowania tej choroby (tabela) [7, 11].

Wizualne metody diagnostyczne, takie jak ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, nie odgrywają istotnej roli w diagnozowaniu AIH. Umożliwiają one jednak wykluczenie złośliwych guzów wątroby (choć rzadkie u pacjentów z AIH) i ustalenie, czy rozwija się autoimmunologiczne zapalenie wątroby (z marskością wątroby) [5, 11].

Przebicie biopsji wątroby i badania histologiczne

Badanie morfologiczne tkanki wątroby nie jest konieczne do potwierdzenia diagnozy, ale dostarcza istotnych dodatkowych informacji. Charakterystycznymi (ale nie patognomonicznymi) objawami histologicznymi są naciekanie stref wrotnych i okołoporodowych przez limfocyty T i komórki plazmatyczne, obwodowe zapalenie wątroby z martwicą stopnia lub mostka. W około 1/3 przypadków zmiany zapalne wpływają na drogi żółciowe [4, 8]. W większości przypadków prowadzi to do naruszenia zrazikowej struktury wątroby, nadmiernej fibrogenezy i tworzenia marskości wątroby. Marskość zwykle ma cechy makrocząsteczkowe i powstaje na tle nie tłumionej aktywności procesu patologicznego. Zmiany w hepatocytach są reprezentowane przez hydropowe, rzadziej zwyrodnienie tłuszczowe [4, 11].

Należy pamiętać, że wirusowe zapalenie wątroby charakteryzuje się również składnikiem autoimmunologicznym, dlatego bardzo ważne jest różnicowanie prawdziwej AIG i związanej z wirusem odpowiedzi autoimmunologicznej w wirusowym zapaleniu wątroby [1].

W tym celu badane są markery serologiczne wirusów hepatotropowych: HBsAg, HBeAg, anty-HBc IgM, HBV DNA, anty-HCV, HCV RNA, kwasy nukleinowe Epsteina-Barra i wirus cytomegalii. Należy zauważyć, że badanie przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C należy przeprowadzić przy użyciu testu immunoenzymatycznego co najmniej drugiej generacji, najlepiej z późniejszym potwierdzeniem wyników metodą rekombinacji immunoblottingu. Wymóg ten wynika z wysokiego prawdopodobieństwa uzyskania fałszywie dodatniego wyniku testu anty-HCV podczas stosowania układu immunoenzymatycznego pierwszej generacji, szczególnie u pacjentów z ciężką hipergammaglobulinemią [7, 9, 10].

Rozróżnienie między wirusowym zapaleniem wątroby a produkcją autoprzeciwciał i prawdziwym AIG jest ważne ze względu na zasadniczo różne podejścia do terapii: mianowanie leków przeciwwirusowych w pierwszym przypadku i leków immunosupresyjnych w drugim [8].

Tradycyjnie w leczeniu AIH przez wiele dziesięcioleci glikokortykosteroidy (GCS) były stosowane jako monoterapia lub ich połączenie z cytostatykami - azatiopryną, 6-merkaptopuryną przez długi czas, a jeśli to konieczne, do końca życia. Stosując przeciwzapalną terapię immunosupresyjną, biochemiczną remisję choroby można osiągnąć w co najmniej 70–75% przypadków. Połączenie prednizonu i azatiopryny zostało uznane za złoty standard leczenia [4, 8, 9].

W monoterapii prednizonem w pierwszym tygodniu przepisuje się dawkę 60 mg / dobę, a następnie zmniejsza się o 10 mg na tydzień, aby osiągnąć 30 mg / dobę. Następnie zmniejszenie odbywa się płynniej - o 5 mg na tydzień. Tak więc do około szóstego tygodnia dawka wynosi 8–10 mg / dobę. Zastosowanie takiego schematu leczenia wiąże się z rozwojem tak poważnych skutków ubocznych, jak osteoporoza, cukrzyca, zaćma, nadciśnienie tętnicze, powikłania infekcyjne, zmiany budowy typu kiszuszowatego, trądzik i otyłość [4, 9].

Brak skuteczności prednizonu lub ciężkie działania niepożądane, gdy są przepisywane, stanowią podstawę do połączenia z terapią azatiopryną. Połączenie prednizolonu z azatiopryną może zmniejszyć działania niepożądane (wymagana jest niewielka dawka prednizolonu). Lepiej jest przepisać 10 mg / dobę prednizolonu w połączeniu z 50 mg / dobę azatiopryny niż jeden prednizolon, ale w większej dawce [2, 5, 8].

Przy pozytywnej odpowiedzi na leczenie leki immunosupresyjne można anulować po upływie jednego do dwóch lat przy braku zmian zapalnych w biopsji wątroby.

Niestety 20% pacjentów z AIH jest odpornych na te leki lub ich nie toleruje, 10% jest zmuszonych przerwać leczenie z powodu wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Dlatego ostatnio klinicystów coraz bardziej przyciąga możliwość stosowania leków o wysokiej aktywności GCS i niepowodujących ogólnoustrojowych skutków ubocznych [8].

Jeden z nich - budezonid (Budenofalk) - jedyny miejscowy syntetyczny GCS drugiej generacji w Rosji w formie doustnej. Bardzo wysokie powinowactwo budezonidu do receptorów steroidowych (60 razy wyższe niż prednizolonu) zapewnia lekowi większą skuteczność niż ogólnoustrojowe kortykosteroidy [3, 8].

Obecnie priorytetem w leczeniu AIH jest kwas ursodeoksycholowy, który ma działanie cytoprotekcyjne, immunomodulujące, antycholestatyczne i przeciwfibrotyczne, szczególnie przy ciężkiej cholestazie, w dawce 15-20 mg / kg / dobę. Jest stosowany w monoterapii lub w połączeniu z prednizonem lub budenofalkiem i azatiopryną, co pozwala na stosowanie niższych dawek i działań niepożądanych tych leków [2, 3, 5].

Po osiągnięciu stabilizacji aktywności choroby jako terapii podtrzymującej można przepisać hepatoprotekcyjne przeciwutleniacze zawierające sylimarynę (Legalon) wraz z kompleksem witamin z grupy B [6, 8].

Rokowanie w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby zależy od terminowości diagnozy. Czynnikami ryzyka niekorzystnego przebiegu są późna diagnoza, wysoka aktywność stanu zapalnego, późne rozpoczęcie leczenia, młody wiek, a także genotyp HLA DR3. Rokowanie znacznie się poprawiło po wprowadzeniu terapii immunosupresyjnej do praktyki klinicznej [5].

Nieleczone autoimmunologiczne zapalenie wątroby ma złe rokowanie: pięcioletnie przeżycie wynosi 5%, dziesięcioletnie przeżycie wynosi 10%. Podczas leczenia AIH nowoczesnymi metodami 20-letni wskaźnik przeżycia przekracza 80%, a wraz z rozwojem zdekompensowanej marskości wątroby spada do 10%. Przeszczep wątroby daje dobry wynik [3].

Pomimo osiągnięć współczesnej hepatologii AIH pozostaje złożonym problemem diagnostycznym i terapeutycznym chorób wewnętrznych [2, 3, 5].

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

ANA, przeciwciała przeciwjądrowe;
anty-LKM1, przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby lub nerek typu 1;
anty-SLA, przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby;
SMA, przeciwciała przeciwko komórkom mięśni gładkich

1. Federalne wytyczne kliniczne z 2013 r. Dotyczące diagnozowania i leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby (Rosyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne).

Algorytm leczenia

Wskazania do leczenia

Absolutny

Trzy badania RCT wykazały, że u pacjentów z aktywnością AST 10 razy większą niż normalnie lub u pacjentów ze wzrostem AST ponad 5 razy w połączeniu z 2-krotnym wzrostem poziomu γ-globulin przy braku odpowiedniego leczenia śmiertelność osiąga 60% w ciągu 6 miesięcy. Obecność objawów histologicznych w debiucie w postaci martwicy mostka lub martwicy wielocząsteczkowej prowadzi do progresji marskości wątroby u 82% nieleczonych pacjentów i wiąże się z 45% śmiertelnością w ciągu 5 lat. Te laboratoryjne i histologiczne oznaki aktywności choroby na początku są absolutnym wskazaniem do leczenia glikokortykosteroidami (GCS). Ogólnoustrojowe objawy AIH, takie jak ciężkie osłabienie i bóle stawów, są również bezwzględnym wskazaniem do leczenia, niezależnie od innych wskaźników.

Krewny

Naturalny przebieg AIH u pacjentów z łagodnymi objawami i niewielkimi zmianami laboratoryjnymi i histologicznymi jest nieznany. Nie przeprowadzono prospektywnych RCT w tej kategorii pacjentów, dlatego wskazania do leczenia nie są jasno określone i są rozpatrywane osobno w każdym przypadku. U bezobjawowych pacjentów z nieaktywną marskością wątroby wykazano dobre przeżycie bez leków immunosupresyjnych. Ponadto u pacjentów z nieaktywnym zapaleniem wątroby bez marskości wątroby 10-letnie przeżycie bez leczenia wyniosło 80%. Nie ma zaleceń pozwalających zidentyfikować tę grupę pacjentów z „bezpieczną” chorobą, którzy nie wymagają leczenia. W grupie bezobjawowych pacjentów z niską aktywnością choroby możliwa jest spontaniczna remisja, jednak jest ona znacznie mniej powszechna (odpowiednio 12% i 63%) i rozwija się wolniej niż u pacjentów leczonych. Ponadto u bezobjawowych pacjentów z niską aktywnością choroby, którzy nie otrzymują terapii immunosupresyjnej, 10-letnie przeżycie jest niższe niż u podobnych pacjentów podczas leczenia (odpowiednio 67% i 98%). Rozważając kwestię terapii, należy wziąć pod uwagę działania niepożądane związane z przyjmowaniem leków immunosupresyjnych. Zatem, biorąc pod uwagę, że u bezobjawowych pacjentów z łagodnym postępem AIH choroby można wyznaczyć stosowanie leków immunosupresyjnych. Przede wszystkim dotyczy to młodych pacjentów dobrze tolerujących leczenie. Bardziej powściągliwe taktyki są odpowiednie dla pacjentów z nieaktywną marskością wątroby, osteopenią pomenopauzalną, ciężką labilnością emocjonalną lub zaburzeniami psychicznymi, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewyrównaną cukrzycą.

Leczenie nie wskazane

Terapia immunosupresyjna jest skuteczna tylko u pacjentów z klinicznymi, laboratoryjnymi lub histologicznymi objawami aktywnego zapalenia wątroby. U pacjentów z nieaktywną marskością wątroby efekt terapii jest wątpliwy. Jednocześnie mają zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych: hipoalbuminemia i przetaczanie krwi w obrębie układu krwiotwórczego mogą wpływać na wiązanie prednizolonu z białkami krwi i dystrybucję wolnego prednizolonu. U pacjentów z niewyrównaną cukrzycą, osteopenią, zaburzeniami psychicznymi lub ciężką osteoporozą należy dokładnie uzasadnić potrzebę wyznaczenia GCS. Azatiopryna nie powinna być przepisywana
pacjenci z ciężką cytopenią (leukocyty poniżej 2,5 × 109 / l, płytki krwi poniżej 50 × 109 / l) lub ze znaną nietolerancją leku (tabela 4).

Tabela 4. Wskazania do leczenia immunosupresyjnego

Absolutny

Krewny

Leczenie nie wskazane (obserwacja)

Surowica AST ≥10 norm

Łagodne objawy (astenia, bóle stawów, żółtaczka)

Przebieg bezobjawowy z prawidłowymi lub nienormalnymi poziomami AST w surowicy i γ-globulin

Normy AST w surowicy ≥5 i γ-globuliny ≥ 2 normy

ALT w surowicy i γ-globuliny są mniejsze niż w bezwzględnych wskazaniach

Złamania kompresyjne, psychoza, niewyrównana cukrzyca, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, nietolerancja azatiopryny

Martwica mostkowa lub wielocząsteczkowa

Nieaktywna marskość wątroby lub wrotne zapalenie wątroby

Osteopenia, labilność emocjonalna, nadciśnienie, cukrzyca lub cytopenia (białe krwinki ≤ 2,5 × 109 / l, płytki krwi ≤ 50 × 109 / l)

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby: leczenie i rokowanie

Co to jest autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Oznacza to, że w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby wątroba jest niszczona przez własny układ odpornościowy organizmu. Etiologia choroby nie jest w pełni zrozumiała.

Bezpośrednimi konsekwencjami tej szybko postępującej choroby są niewydolność nerek i marskość wątroby, które ostatecznie mogą prowadzić do śmierci.

Według statystyk autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest diagnozowane w 10-20% przypadków całkowitej liczby wszystkich przewlekłych wirusowych zapalenia wątroby i jest uważane za rzadką chorobę.

Objawy kliniczne

Autoimmunologiczna choroba wątroby objawia się u każdego pacjenta na swój własny sposób. U około 25% pacjentów ze zdiagnozowanym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby wszelkie objawy są całkowicie nieobecne do czasu pojawienia się powikłań. Zwykle zaczyna się ostro i bardzo przypomina rozwój wirusowego zapalenia wątroby lub wydaje się nietypowy dla objawów uszkodzenia wątroby.

W pierwszym przypadku pacjenci obawiają się głównie:

  • słabość;
  • ciemny kolor płynów biologicznych i zażółcenie skóry;
  • brak apetytu.

Ponieważ w drugim przypadku przeważają objawy pozawątrobowe, lekarzom niezwykle trudno jest natychmiast postawić prawidłową diagnozę. Dlatego często błędnie zakłada się, że istnieje wiele poważnych chorób ogólnoustrojowych, w szczególności toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów itp..

W wielu sytuacjach choroba zaczyna się ostro i przebiega niezwykle ciężko, czemu towarzyszy rozwój piorunującego zapalenia wątroby, w którym większość hepatocytów szybko umiera, a stale tworzące się toksyny wpływają na mózg, ponieważ nie mogą już ich neutralizować.

Co powoduje chorobę

Przyczyny autoimmunologicznego zapalenia wątroby nie są dobrze poznane. Podstawowym punktem jest obecność niedoboru w immunoregulacji - utrata tolerancji na ich własne antygeny. Zakłada się, że dziedziczna predyspozycja odgrywa rolę. Być może ta reakcja organizmu jest odpowiedzią na wprowadzenie czynnika zakaźnego ze środowiska, którego aktywność odgrywa rolę „wyzwalacza” w rozwoju procesu autoimmunologicznego.

Takie czynniki mogą obejmować wirusy odry, opryszczki (Epstein-Barr), wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, C i niektórych leków (interferon itp.).

Ponad 35% pacjentów z tą chorobą ma również inne zespoły autoimmunologiczne..

Choroby związane z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby:

  • Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
  • Choroba Gravesa;
  • Bielactwo
  • Niedokrwistość hemolityczna i złośliwa;
  • Opryszczkowe zapalenie skóry;
  • Zapalenie dziąseł;
  • Kłębuszkowe zapalenie nerek;
  • Cukrzyca insulinozależna;
  • Irit;
  • Liszaj płaski;
  • Lokalne zapalenie mięśni;
  • Gorączka neutropeniczna
  • Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
  • Zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego;
  • Neuropatia nerwów obwodowych;
  • Zapalenie opłucnej;
  • Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
  • Reumatoidalne zapalenie stawów;
  • Zespół Cushinga;
  • Zespół Sjogrena;
  • Zapalenie błony maziowej;
  • Toczeń rumieniowaty układowy;
  • Rumień guzowaty;
  • Zwłóknienie pęcherzyków płucnych;
  • Przewlekła pokrzywka.

Spośród nich reumatoidalne zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie błony maziowej, choroba Gravesa występuje najczęściej w połączeniu z tą chorobą..

Rodzaje autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Różnorodność patologii zależy od obecności określonego rodzaju przeciwciał w surowicy krwi. Tak więc autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby ma 3 typy:

1. typ

Zdiagnozowano wykrycie przeciwciał białkowych przeciwko:

  • komórki mięśni gładkich;
  • białko aktynowe odpowiedzialne za skurcze mięśni;
  • przeciwciała przeciwjądrowe - substancje wiążące się z różnymi strukturami jądra komórkowego.

2. typ

Określa się, kiedy wykryte zostaną przeciwciała przeciwko mikrosomom (najmniejszym cząsteczkom powstającym w wyniku wirowania z różnych struktur wewnątrzkomórkowych) komórek wątroby i nerek..

3. typ

Powstaje, gdy wykryte zostaną przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu, czyli substancji odpowiedzialnej za syntezę białek.

Objawy

W około 1/3 przypadków choroba zaczyna się nagle, a jej objawy kliniczne są nie do odróżnienia od objawów ostrego zapalenia wątroby. Dlatego czasami diagnoza wirusowego lub toksycznego zapalenia wątroby jest błędnie postawiona. Pojawia się wyraźna słabość, brak apetytu, mocz zyskuje ciemny kolor, obserwuje się intensywną żółtaczkę.

Wraz ze stopniowym rozwojem choroby żółtaczka może być nieznaczna, okresowo występuje nasilenie i ból po prawej stronie pod żebrami, dominującą rolę odgrywają zaburzenia wegetatywne.

Typowe reakcje skórne to zapalenie kapilarne, rumień, teleangiektazje (pajączki) na twarzy, szyi, rękach i trądziku, ponieważ odchylenia w układzie hormonalnym są wykrywane u prawie wszystkich pacjentów. Wysypka krwotoczna pozostawia pigmentację.

Ogólnoustrojowe objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby obejmują zapalenie wielostawowe dużych stawów. Choroba ta charakteryzuje się połączeniem uszkodzenia wątroby i zaburzeń immunologicznych. Istnieją choroby, takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie tarczycy, cukrzyca, kłębuszkowe zapalenie nerek.

Jednocześnie u 25% pacjentów choroba przebiega bezobjawowo we wczesnych stadiach i jest wykrywana tylko na etapie marskości wątroby. W przypadku oznak jakiegokolwiek ostrego procesu zakaźnego (wirus opryszczki typu 4, wirusowe zapalenie wątroby, wirus cytomegalii) diagnoza autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest kwestionowana.

Ogólnie patologia może objawiać się w następujący sposób:

  1. nadmierne zmęczenie, które zakłóca codzienne czynności pacjenta;
  2. gorączka do 39 ° C;
  3. zażółcenie skóry, błon śluzowych, śliny, moczu itp.;
  4. wzrost wielkości węzłów chłonnych, śledziony i wątroby;
  5. pojawienie się trądziku;
  6. ból i dyskomfort w jamie brzusznej i często są zlokalizowane po prawej stronie w podżebrzu;
  7. naruszenie stawów, któremu towarzyszy ból i obrzęk;
  8. aktywny wzrost włosów w całym ciele.

Diagnostyka

Rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest dość złożone i wieloaspektowe. W większym stopniu taką diagnozę wyklucza się z innych chorób, a badanie obecności wirusowego zapalenia wątroby jest przede wszystkim.

Analiza historii życia

Konieczne jest określenie:

  1. Czy pacjent cierpi na choroby przewlekłe;
  2. czy wcześniejsze procesy zapalne wystąpiły w narządach jamy brzusznej, posocznica;
  3. czy są jakieś dziedziczne patologie;
  4. czy był kontakt ze szkodliwymi substancjami;
  5. obecność złych nawyków;
  6. czy pacjent od dłuższego czasu przyjmuje jakiekolwiek leki i czy nadal je stosuje.

Badanie lekarskie

Podczas badania pacjenta gastroenterolog:

  1. bada skórę i błony śluzowe pod kątem zażółcenia;
  2. mierzy temperaturę ciała;
  3. dotykowe (dotykowe) i stuka wątrobę, aby zwiększyć jej rozmiar i obecność bólu.

Jeśli podczas tych wydarzeń lekarz podejrzewa obecność patologii wątroby, przepisuje dodatkowe badania: laboratoryjne i instrumentalne.

Diagnostyka laboratoryjna

Obowiązkowe analizy obejmują:

  1. Ukłucie. Ważnymi parametrami są poziom hemoglobiny i białych krwinek..
  2. Chemia krwi. Głównymi badanymi wskaźnikami są aktywność enzymu AST i poziom γ-globulin. Na podstawie uzyskanych wyników sporządzić prognozę.
  3. Immunologiczne badanie krwi. Typowy wzrost poziomu γ-globulin. Ponadto autoimmunologiczne zapalenie wątroby wytwarza przeciwciała przeciwko: a) komórkom mięśni gładkich; b) mikrosomy; c) struktury wątroby; g) przeciwciała przeciwjądrowe.
  4. Badanie krwi w kierunku wirusów zapalenia wątroby (A, B, C).
  5. Coprogram - badanie kału na obecność niestrawionych cząstek żywności, na podstawie którego można ocenić obecność chorób przewodu pokarmowego.
  6. Analiza kału jaja robaków i pierwotniaków. Badania są konieczne, ponieważ niektóre pasożyty mogą zakażać wątrobę i powodować zaburzenia podobne do zapalenia wątroby..

Diagnostyka instrumentalna

Pamiętaj, aby ocenić strukturę i stan przewodu pokarmowego poprzez:

  1. Ultradźwięk
  2. Esophagogastroduodenoscopy (badanie przełyku, żołądka i 12 wrzodów dwunastnicy za pomocą sprzętu endoskopowego);
  3. CT (wymagane, aby wykluczyć możliwość powstawania guzów różnego pochodzenia);
  4. biopsje wątroby (uzyskanie małej próbki tkanki do badania histologicznego);
  5. elastografia (rodzaj ultradźwięków, jest wymagana do oceny stopnia zwłóknienia).

Metody leczenia

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby polega na:

  • ścisła dieta;
  • Brać lekarstwa;
  • operacja (w ciężkim skomplikowanym przebiegu).

Dieta

Jest niezwykle ważne, aby pacjenci postępowali zgodnie z zaleceniami gastroenterologa i dobrze się odżywiali. Jedz co najmniej 4, a najlepiej 6 razy dziennie, małymi porcjami. Dieta na autoimmunologiczne zapalenie wątroby oznacza całkowite wykluczenie z diety:

  • Jedzenie w puszce;
  • alkohol
  • rośliny strączkowe;
  • kawa, kakao;
  • tłuste i smażone potrawy;
  • ostry.

Zamiast tego użyj:

  • lekkie zupy warzywne;
  • wszelkie produkty mleczne;
  • dietetyczne odmiany ryb i mięsa;
  • owoce warzywa.

Konieczne jest zapewnienie zrównoważonej diety i zaspokojenia wszystkich potrzeb organizmu w zakresie składników odżywczych.

Leczenie zachowawcze (niechirurgiczne)

Jeśli objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby zostaną wykryte na czas, podaje się leki. Pacjenci są przypisani:

  • kortykosteroidy;
  • leki immunosupresyjne;
  • preparaty kwasu ursodeoksycholowego.

Operacja

Jeśli wdrożenie leczenia zachowawczego przez 4 lata nie eliminuje objawów choroby, normalizuje biochemię krwi i spowalnia postęp marskości wątroby, pacjent przechodzi operację. Jego istota polega na przeszczepie narządu dawcy. W większości przypadków przeszczepia się część wątroby ukochanej osoby.

Komplikacje i konsekwencje

W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby, autoimmunologia rzadko powoduje spontaniczne wyleczenie. Przeciwnie, przy braku interwencji szybko rozwija się do aktywnej marskości wątroby i często występują inne zaburzenia autoimmunologiczne.

Powikłaniami choroby mogą być:

  • cukrzyca;
  • zapalenie opłucnej;
  • artretyzm;
  • Kłębuszkowe zapalenie nerek;
  • choroba serca
  • wrzodziejące zapalenie okrężnicy;
  • układowe zapalenie naczyń skóry.

Prognoza

Rokowanie dotyczące przeżycia zależy od intensywności procesu zapalnego. W łagodnych przypadkach ponad 80% pacjentów żyje dłużej niż 15 lat. Ale przy braku odpowiedniej terapii i ciężkiej patologii tylko nieliczni żyją dłużej niż 5 lat.

Zapobieganie

Ponieważ przyczyny choroby nie są znane, nie opracowano środków zapobiegawczych. Ogromnym wkładem we własne zdrowie będzie prawidłowe odżywianie, regularna aktywność fizyczna, stosowanie naturalnych produktów, które pomagają układowi odpornościowemu działać prawidłowo.