Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AH) jest bardzo rzadką chorobą wśród wszystkich typów zapalenia wątroby i chorób autoimmunologicznych.

W Europie częstość występowania wynosi 16–18 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym na 100 000 osób. Na Alasce i w Ameryce Północnej rozpowszechnienie jest wyższe niż w krajach europejskich. W Japonii wskaźnik zapadalności jest niski. Dla Afroamerykanów i Latynosów przebieg choroby jest szybszy i trudniejszy, środki leczenia są mniej skuteczne, śmiertelność jest wyższa.

Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych, kobiety częściej chorują (10-30 lat, 50-70 lat). U dzieci nadciśnienie może pojawić się w wieku od 6 do 10 lat.

Historia

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby zostało po raz pierwszy opisane w 1951 roku jako przewlekłe zapalenie wątroby u młodych kobiet, któremu towarzyszy hipergammaglobulinemia, która poprawia się po leczeniu adrenokortykotropowym. W 1956 roku stwierdzono związek między AIH a obecnością przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) we krwi, dlatego też chorobę nazwano toczniowym zapaleniem wątroby..

Między 1960 a 1980 rokiem w wielu badaniach klinicznych udowodniono skuteczność monoterapii AIG lekami steroidowymi, a także w połączeniu ze środkiem cytostatycznym, azatiopryną. AIH stała się pierwszą chorobą wątroby, której udowodniono, że leczenie farmakologiczne zwiększa długość życia pacjentów.

Klasyfikacja

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I (anty-ANA, anty-SMA-dodatnie), II (anty-LKM-1-dodatnie) i III (anty-SLA-dodatnie) rozróżnia się w zależności od utworzonych przeciwciał. Każdy z wyróżnionych typów choroby charakteryzuje się szczególnym profilem serologicznym, cechami przebiegu, odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne i rokowaniem.

  1. Piszę. Występuje wraz z tworzeniem się i krążeniem we krwi przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) - u 70-80% pacjentów; przeciwciała przeciw mięśniom gładkim (SMA) u 50–70% pacjentów; przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili (pANCA). Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I częściej rozwija się w wieku od 10 do 20 lat i po 50 latach. Charakteryzuje się dobrą odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne, możliwością osiągnięcia stabilnej remisji w 20% przypadków nawet po odstawieniu kortykosteroidów. Nieleczona marskość powstaje w ciągu 3 lat..
  2. Typ II. We krwi 100% pacjentów obecne są przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek typu 1 (anty-LKM-1). Ta postać choroby rozwija się w 10-15% przypadków autoimmunologicznego zapalenia wątroby, głównie w dzieciństwie i charakteryzuje się wysoką aktywnością biochemiczną. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu II jest bardziej odporne na immunosupresję; po odstawieniu narkotyków często występuje nawrót; marskość wątroby rozwija się 2 razy częściej niż w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu I.
  3. Typ III. Powstają przeciwciała do rozpuszczalnego wątrobowego i wątrobowego antygenu trzustkowego (anty-SLA i anty-LP). Dość często w przypadku tego typu wykrywane są ASMA, czynnik reumatoidalny, przeciwciała antymitochondrialne (AMA), przeciwciała przeciwko antygenom błon wątrobowych (antiLMA).

Opcje atypowego autoimmunologicznego zapalenia wątroby obejmują zespoły krzyżowe, które obejmują również objawy pierwotnej marskości żółciowej, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.

Przyczyny patologii

Przyczyny autoimmunologicznego zapalenia wątroby nie są dobrze poznane. Podstawowym punktem jest obecność niedoboru w immunoregulacji - utrata tolerancji na ich własne antygeny. Zakłada się, że dziedziczna predyspozycja odgrywa rolę. Być może ta reakcja organizmu jest odpowiedzią na wprowadzenie czynnika zakaźnego ze środowiska, którego aktywność odgrywa rolę „wyzwalacza” w rozwoju procesu autoimmunologicznego.

Takie czynniki mogą obejmować wirusy odry, opryszczki (Epstein-Barr), wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, C i niektórych leków (interferon itp.).

Ponad 35% pacjentów z tą chorobą ma również inne zespoły autoimmunologiczne..

Choroby związane z AIH:

  • Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
  • Choroba Gravesa;
  • Bielactwo
  • Niedokrwistość hemolityczna i złośliwa;
  • Opryszczkowe zapalenie skóry;
  • Zapalenie dziąseł;
  • Kłębuszkowe zapalenie nerek;
  • Cukrzyca insulinozależna;
  • Irit;
  • Liszaj płaski;
  • Lokalne zapalenie mięśni;
  • Gorączka neutropeniczna
  • Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
  • Zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego;
  • Neuropatia nerwów obwodowych;
  • Zapalenie opłucnej;
  • Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
  • Reumatoidalne zapalenie stawów;
  • Zespół Cushinga;
  • Zespół Sjogrena;
  • Zapalenie błony maziowej;
  • Toczeń rumieniowaty układowy;
  • Rumień guzowaty;
  • Zwłóknienie pęcherzyków płucnych;
  • Przewlekła pokrzywka.

Spośród nich reumatoidalne zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie błony maziowej, choroba Gravesa występuje najczęściej w połączeniu z AIH..

Objawy

Objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby są niespecyficzne: nie ma ani jednego znaku, który pozwoliłby nam jednoznacznie zaklasyfikować je jako objaw autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby zaczyna się z reguły stopniowo od takich ogólnych objawów (nagły początek występuje w 25-30% przypadków):

  • zły ogólny stan zdrowia;
  • zmniejszenie tolerancji na nawykową aktywność fizyczną;
  • senność;
  • szybka zmęczenie;
  • ciężar i poczucie pełni w prawym podżebrzu;
  • przemijające lub trwałe żółtawe zabarwienie skóry i twardówki;
  • ciemne zabarwienie moczu (kolor piwa);
  • epizody wzrostu temperatury ciała;
  • zmniejszony lub całkowity brak apetytu;
  • ból mięśni i stawów;
  • nieregularne miesiączki u kobiet (aż do całkowitego ustąpienia miesiączki);
  • spontaniczne ataki tachykardii;
  • swędząca skóra;
  • zaczerwienienie dłoni;
  • miejscowe krwotoki, pajączki na skórze.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest chorobą ogólnoustrojową, na którą wpływa szereg narządów wewnętrznych. Pozawątrobowe objawy immunologiczne związane z zapaleniem wątroby są wykrywane u około połowy pacjentów i najczęściej są reprezentowane przez następujące choroby i stany:

  • reumatoidalne zapalenie stawów;
  • autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
  • Zespół Sjogrena;
  • toczeń rumieniowaty układowy;
  • niedokrwistość hemolityczna;
  • małopłytkowość autoimmunologiczna;
  • reumatyczne zapalenie naczyń;
  • zwłóknienie pęcherzyków płucnych;
  • Zespół Raynauda;
  • Bielactwo
  • łysienie;
  • liszaj płaski;
  • astma oskrzelowa;
  • twardzina ogniskowa;
  • Zespół CREST;
  • zespół nakładania się;
  • zapalenie wielomięśniowe;
  • cukrzyca insulinozależna.

U około 10% pacjentów choroba przebiega bezobjawowo i jest przypadkowa, gdy zostanie zbadana z innego powodu, u 30% ciężkość uszkodzenia wątroby nie odpowiada subiektywnym odczuciom.

Przebieg choroby

Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby ma ciągły przebieg, okresy wysokiej aktywności procesu naprzemiennie ze względną stabilnością stanu. Jednak remisja bez leczenia nie występuje spontanicznie. Przez pewien czas samopoczucie pacjentów może ulec poprawie, ale procesy biochemiczne pozostają aktywne.

W niektórych przypadkach AIH występuje w nietypowej formie. Oznacza to, że pacjenci mają oznaki procesu autoimmunologicznego, ale wiele wskaźników nie spełnia międzynarodowych standardów diagnostycznych.

Prognozy dotyczące przebiegu choroby są gorsze u osób, które doświadczyły ostrego początku choroby według rodzaju wirusowego zapalenia wątroby, kilku epizodów encefalopatii wątrobowej z objawami cholestazy. Nieleczona choroba kończy się marskością wątroby i niewydolnością wątroby.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby może wystąpić na tle innych procesów patologicznych w wątrobie. Zapalenie wątroby jest związane z pierwotną marskością żółciową lub pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Diagnostyka

Obecność zapalenia wątroby ocenia się na podstawie kombinacji markerów serologicznych, histologicznych i biochemicznych. Specyficzną cechą AIH jest charakter infiltracji wątroby przez komórki plazmatyczne, podczas gdy w wirusowym zapaleniu wątroby komórki limfoidalne dominują w biopsji. Rozpoznanie autoimmunologicznej postaci uszkodzenia wątroby następuje dopiero po wykluczeniu innych chorób wątroby, w szczególności wirusowego zapalenia wątroby.

Zgodnie z międzynarodowymi kryteriami o AIG można powiedzieć następujące przypadki:

  • Brak historii przetaczania krwi, leczenia lekami hepatotoksycznymi i alkoholizmu;
  • liczba globulin gamma i przeciwciał IgG wzrosła 1,5 raza;
  • aktywność enzymów wątrobowych (aminotransferaz AST, ALT) jest wielokrotnie zwiększana;
  • miana przeciwciał (anty-ANA, anty-LKM-I, anty-SLA) u dorosłych wynoszą 1:80, au dzieci - 1:20 lub więcej.

Diagnostyka laboratoryjna

Wyznaczono następujące badania:

  • Chemia krwi. AIH charakteryzuje się wzrostem stężenia bilirubiny, enzymów wątrobowych, cholesterolu, GGT. Badanie frakcji białkowych ujawnia wysoki poziom białek gamma.
  • Koagulogram (badanie układu krzepnięcia krwi). Istnieje spadek protrombiny. Wraz z rozwojem marskości u pacjentów krzepliwość krwi znacznie spada, co zagraża rozwojowi krwawienia z żył przełyku.
  • Kliniczne badanie krwi (podczas zaostrzenia - leukocytoza, przyspieszona ESR), niedokrwistość i zmniejszenie liczby płytek krwi;
  • Badania serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby;
  • Coprogram - badanie kału, analiza może określić naruszenie procesów trawiennych: obecność niestrawionych elementów w kale, duża ilość tłuszczu.
  • Badania na robakach i pierwotniakach.

Wiodąca rola w diagnozowaniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby należy do definicji miana przeciwciał:

  • do mikrosomów wątroby;
  • przeciwciała przeciwjądrowe;
  • do wygładzenia komórek mięśniowych;
  • do rozpuszczalnego antygenu wątrobowego.

W przypadku nietypowych form AIH aktywność procesu jest słabo wyrażona, a na pierwszy plan wysuwają się niespecyficzne objawy w postaci zwiększonego zmęczenia, osłabienia, bólu stawów i mięśni. W materiale biopsyjnym stwierdzono zarówno specyficzne objawy AIH, jak i nietypowe zmiany - tłuszczowe zwyrodnienie wątroby, patologię dróg żółciowych.

Jak leczyć autoimmunologiczne zapalenie wątroby?

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest patogenetyczne i objawowe. Stosowane są następujące grupy leków:

  • glukokortykoidy;
  • leki immunosupresyjne;
  • pochodne kwasu ursodeoksycholowego;
  • cytostatyki;
  • hepatoprotektory.

Międzynarodowy schemat leczenia obejmuje stosowanie syntetycznych analogów hormonów kory nadnerczy. Najczęściej przepisywanymi lekami są prednizolon. Terapia skojarzona daje dobry efekt, gdy kortykosteroidy są łączone z lekami immunosupresyjnymi. Ich łączne stosowanie zmniejsza liczbę działań niepożądanych. Dawkę wybiera lekarz. Zachowawcze leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest długim kursem. Ponadto przepisywane są leki żółciopędne, witaminy i enzymy. W przypadku braku efektu przez 4 lata konieczna może być interwencja chirurgiczna do przeszczepu wątroby.

Wraz z rozwojem wodobrzusza przeciwko zapaleniu wątroby konieczne jest ograniczenie przyjmowania płynów i przestrzeganie diety bez soli. Zalecane są preparaty białkowe, inhibitory ACE, leki moczopędne i antagoniści receptora angiotensyny II. W ciężkich przypadkach wymagana jest paracenteza. Wraz z rozwojem nadciśnienia wrotnego stosuje się beta-blokery, analogi somatostatyny, preparaty laktulozowe, diuretyki i hormony przysadki. Po badaniu zalecana jest dieta.

Wszystkim pacjentom pokazano tabelę nr 5 według Pevznera. Trzeba jeść frakcyjnie 5-6 razy dziennie w małych porcjach. Tłuste i pikantne potrawy, smażone potrawy, kawa, kakao i fasola są wyłączone z menu. Konieczne jest wzbogacenie diety o owoce, warzywa, produkty mleczne, ryby o niskiej zawartości tłuszczu, zupy. Ogranicz spożycie soli.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby może wymagać leczenia chirurgicznego. Najbardziej radykalnym środkiem jest przeszczep wątroby. Wskazaniami są nieskuteczność terapii lekowej, rozwój powikłań i częstych nawrotów. Po zakończeniu leczenia przeprowadza się kontrolne badanie laboratoryjne.

Prognoza na całe życie

Rokowanie dotyczące przeżycia zależy od intensywności procesu zapalnego. W łagodnych przypadkach ponad 80% pacjentów żyje dłużej niż 15 lat. Ale przy braku odpowiedniej terapii i ciężkiej patologii tylko nieliczni żyją dłużej niż 5 lat.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest przewlekłym zapaleniem wątroby spowodowanym niewłaściwym funkcjonowaniem układu odpornościowego, który pobiera tkankę wątroby na obce i zaczyna wytwarzać do nich przeciwciała. Jest to dość rzadka choroba: obecnie w całej Rosji jest około 20 tysięcy pacjentów 1. Kobiety chorują 12 razy częściej niż mężczyźni 2. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale generalnie istnieją dwa związane z wiekiem najwyższe wskaźniki zachorowalności: 15–24 i 45–55 lat.

Klasyfikacja autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby klasyfikuje się na podstawie rodzaju autoprzeciwciał (przeciwciał przeciwko własnym tkankom) krążących we krwi:

  • Piszę. Przeciwciała przeciwjądrowe (skierowane przeciwko białkom jąder komórkowych) i / lub przeciwciała przeciwko białkom komórek mięśni gładkich znajdują się we krwi. Bez leczenia autoimmunologiczne zapalenie wątroby tego typu w prawie połowie przypadków prowadzi do marskości wątroby w ciągu trzech lat. Z drugiej strony reaguje bardzo szybko na leczenie i u około jednej piątej pacjentów remisja utrzymuje się nawet po odstawieniu leku.
  • Typ II. Przeciwciała przeciwko mikrosomom (fragmentom błon struktur wewnątrzkomórkowych) wątroby i nerek krążą we krwi. Jest to stosunkowo rzadki typ autoimmunologicznego zapalenia wątroby, który występuje u nie więcej niż 15% pacjentów. Prowadzi to do marskości wątroby średnio dwa razy szybciej niż typ I, opornej na leki immunosupresyjne.
  • Typ III. Przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby (białko zawarte w komórkach wątroby) krążą we krwi. Przebieg kliniczny tego typu nie został odpowiednio zbadany i wielu naukowców uważa go za typ autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu I..

Przyczyny autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Dokładne przyczyny choroby nie zostały jeszcze ustalone. Lekarze omawiają kilka czynników ryzyka:

  • Genetyczne predyspozycje. U osób z pewnymi cechami genów kodujących białka, które hamują odpowiedzi immunologiczne (kompleks zgodności HLA homozygotyczny dla allelu DR3), prawdopodobieństwo autoimmunologicznego zapalenia wątroby wzrasta o około 15%, a sama choroba jest bardziej agresywna. Fakt, że autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest często łączone z innymi patologiami autoimmunologicznymi: cukrzycą, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, kłębuszkowym zapaleniem nerek, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy również wskazuje na początkowe predyspozycje do niewystarczającej odpowiedzi immunologicznej..
  • Infekcje wirusowe. Wirusy opryszczki zwykłej, wirus cytomegalii i wirus odry mogą aktywować niewystarczającą odpowiedź immunologiczną.
  • Wpływ aktywnych metabolitów niektórych leków (metylodopa, diklofenak itp.).

Uważa się, że wystąpienie autoimmunologicznego zapalenia wątroby wymaga kombinacji predyspozycji genetycznych i czynników zewnętrznych. Pod wpływem tej kombinacji zmniejsza się liczba supresorów T: limfocyty hamujące odpowiedź immunologiczną, która wyzwala procesy autoimmunologiczne. Przeciwciała niszczą tkanki, co wspiera ciągłe stany zapalne, pod wpływem których nieleczona włóknista (bliznowata) degeneracja wątroby rozwija się stosunkowo szybko..

Objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Przez długi czas choroba rozwija się bezobjawowo. Pierwsze objawy mogą przekształcić się w dwa zasadniczo różne kompleksy objawów.

  1. Nagły początek, który naśladuje ostre zapalenie wątroby: silne osłabienie, utrata apetytu, żółtaczka, ból w prawym podżebrzu, ciemny mocz, podwyższony poziom bilirubiny i transaminaz we krwi;
  2. Stopniowy rozwój objawów pozawątrobowych bez objawów uszkodzenia wątroby: ból stawów (bóle stawów), powiększenie węzłów chłonnych, brak miesiączki u kobiet, ginekomastia u mężczyzn, sucha skóra i błony śluzowe (zespół Sjogrena), zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia. Często u tych pacjentów błędnie zdiagnozowano toczeń rumieniowaty układowy, reumatyzm, posocznicę.

Choroba rozwija się jako seria zaostrzeń i remisji. Pacjent skarży się na ciągły ból i ciężkość w prawym podżebrzu. Wątroba rośnie i staje się bulwiasta (podczas dotykania). Śledziona wzrasta. Poziom enzymów wątrobowych (ALT, AST, LDH) we krwi wzrasta. Z powodu żółtaczki pacjent skarży się na swędzenie skóry. Naruszenie funkcji detoksykacji wątroby prowadzi do osłabienia, stałej senności. Z powodu zaburzonej syntezy białek układu krzepnięcia krwi stale pojawiają się siniaki, krwotoki podskórne, możliwe jest krwawienie.

W miarę rozwoju zmian zwłóknieniowych w wątrobie pojawiają się objawy marskości: teleangiektazje (pajączki), rozszerzone żyły na brzuchu, zaczerwienienie dłoni, „język lakieru”, wodobrzusze.

Diagnoza autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Zgodnie z historią medyczną (badanie pacjenta) możliwe czynniki ryzyka wirusowego lub toksycznego zapalenia wątroby są odrzucane: typowy pacjent z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby nie toleruje transfuzji krwi, nie nadużywa narkotyków ani alkoholu, nie przyjmuje leków o właściwościach hepatotoksycznych. Wirusy zapalenia wątroby typu B i C są również badane w celu wykluczenia tej przyczyny zapalenia tkanki wątroby..

Diagnozę zwykle przeprowadza się na podstawie charakterystycznych zmian we krwi:

  • w analizie biochemicznej - wysoki poziom białka, podwyższony poziom AST, ALT, fosfatazy alkalicznej, LDH;
  • poziom immunoglobuliny G (IgG) jest półtora lub więcej razy wyższy niż normalnie;
  • podczas analizy pod kątem określonych markerów autoimmunologicznego zapalenia wątroby wykrywane są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) lub przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (anty-LKM-1) lub przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu (anty-LKM-1).

Ponadto diagnoza autoimmunologicznego zapalenia wątroby musi zostać potwierdzona histologicznie: w tym celu cząstki tkanki wątroby są pobierane za pomocą specjalnej igły pod kontrolą USG i badane pod mikroskopem. To pozwala zobaczyć charakterystyczne zmiany w strukturach komórkowych..

Instrumentalne metody obrazowania wątroby (ultradźwięki, CT, MRI) są stosowane jako dodatkowe w celu wykluczenia ewentualnych nowotworów złośliwych.

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Aby zmniejszyć aktywność procesu zapalnego, musisz zmniejszyć reakcję autoimmunologiczną. Z tego powodu autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest leczone lekami tłumiącymi odporność: glukokortykosteroidami (prednizon, budezonid) i cytostatykami (azatiopryna, 6-merkaptopuryna). Najczęściej stosowana kombinacja prednizonu i azatiopryny.

Ponieważ autoimmunologiczne zapalenie jest przewlekłe, leki, które go hamują, są przyjmowane przez długi czas, a czasem na całe życie. Rozpocznij od stosunkowo dużych dawek i stopniowo je zmniejszaj. Pierwszy cykl leczenia trwa co najmniej dwa lata, po czym wykonuje się kontrolną biopsję wątroby. Jeśli nie ma zmian zapalnych w tkankach, leczenie zostaje przerwane.

Jako leczenie podtrzymujące zalecane są hepatoprotektory oparte na kwasie ursodeoksycholowym (Ursosan), kompleksy witaminowe.

Wraz z rozwojem marskości wątroby możliwy jest przeszczep wątroby.

Prognozowanie i zapobieganie autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby

Nieleczone dziesięcioletnie przeżycie nie przekracza 5%, podczas gdy przy stosowaniu leków immunosupresyjnych pacjent z prawdopodobieństwem 80% może żyć 20 lat lub dłużej.

Zapobieganie autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby nie istnieje.

[1] Wytyczne kliniczne dotyczące diagnozowania i leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Rosyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby: diagnoza i leczenie. Skuteczna farmakoterapia, 2018.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (toczniowe zapalenie wątroby)

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest postępującym przewlekłym zapaleniem wątroby, występującym z objawami okołoporodowymi lub bardziej rozległymi zmianami i obecnością autoprzeciwciał w komórkach wątroby. Objawy kliniczne obejmują zaburzenia astenowegetatywne, żółtaczkę, ból w prawym podżebrzu, wysypki skórne, powiększenie wątroby i śledziony, brak miesiączki u kobiet, ginekomastia u mężczyzn. Rozpoznanie opiera się na serologicznym wykryciu przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), przeciwciał mięśni gładkich (SMA), przeciwciał przeciwko mikrosomom wątroby i nerek itp., Hipergammaglobulinemii, wzrost miana IgG, a także danych z biopsji wątroby. Podstawą leczenia jest immunosupresyjna terapia glikokortykosteroidami.

ICD-10

Informacje ogólne

W strukturze przewlekłego zapalenia wątroby we współczesnej gastroenterologii autoimmunologiczne uszkodzenie wątroby stanowi 10-20% przypadków u dorosłych i 2% u dzieci. Kobiety chorują na autoimmunologiczne zapalenie wątroby 8 razy częściej niż mężczyźni. Pierwszy związany z wiekiem szczyt zachorowań występuje u osób poniżej 30 roku życia, a drugi w okresie pomenopauzalnym. Przebieg autoimmunologicznego zapalenia wątroby ma charakter gwałtownie postępujący, w którym marskość wątroby, nadciśnienie wrotne i niewydolność wątroby prowadzące do śmierci pacjentów rozwijają się dość wcześnie..

Powody

Etiologia autoimmunologicznego zapalenia wątroby nie jest dobrze poznana. Uważa się, że rozwój autoimmunologicznego zapalenia wątroby opiera się na adhezji do niektórych antygenów głównego kompleksu zgodności tkankowej (ludzki HLA) - alleli DR3 lub DR4, który jest wykrywany u 80–85% pacjentów. Wirusy Epsteina-Barra, zapalenie wątroby (A, B, C), odra, opryszczka (HSV-1 i HHV-6), a także niektóre leki (na przykład interferon ) Ponad jedna trzecia pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby ma również inne zespoły autoimmunologiczne - zapalenie tarczycy, choroba Gravesa, zapalenie błony maziowej, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Sjogrena itp..

Patogeneza

Podstawą patogenezy autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest brak immunoregulacji: zmniejszenie subpopulacji limfocytów supresorowych T, co prowadzi do niekontrolowanej syntezy IgG przez komórki B i zniszczenia błon komórek wątroby - hepatocytów, pojawienia się charakterystycznych przeciwciał w surowicy (ANA, SMA, anty-LKM-l).

Klasyfikacja

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I (anty-ANA, anty-SMA-dodatnie), II (anty-LKM-1-dodatnie) i III (anty-SLA-dodatnie) rozróżnia się w zależności od utworzonych przeciwciał. Każdy z wyróżnionych typów choroby charakteryzuje się szczególnym profilem serologicznym, cechami przebiegu, odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne i rokowaniem.

  • Piszę. Występuje wraz z tworzeniem się i krążeniem we krwi przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) - u 70-80% pacjentów; przeciwciała przeciw mięśniom gładkim (SMA) u 50–70% pacjentów; przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili (pANCA). Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I częściej rozwija się w wieku od 10 do 20 lat i po 50 latach. Charakteryzuje się dobrą odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne, możliwością osiągnięcia stabilnej remisji w 20% przypadków nawet po odstawieniu kortykosteroidów. Nieleczona marskość powstaje w ciągu 3 lat..
  • Typ II. We krwi 100% pacjentów obecne są przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek typu 1 (anty-LKM-1). Ta postać choroby rozwija się w 10-15% przypadków autoimmunologicznego zapalenia wątroby, głównie w dzieciństwie i charakteryzuje się wysoką aktywnością biochemiczną. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu II jest bardziej odporne na immunosupresję; po odstawieniu narkotyków często występuje nawrót; marskość wątroby rozwija się 2 razy częściej niż w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu I.
  • Typ III. Powstają przeciwciała do rozpuszczalnego wątrobowego i wątrobowego antygenu trzustkowego (anty-SLA i anty-LP). Dość często w przypadku tego typu wykrywane są ASMA, czynnik reumatoidalny, przeciwciała antymitochondrialne (AMA), przeciwciała przeciwko antygenom błon wątrobowych (antiLMA).

Opcje atypowego autoimmunologicznego zapalenia wątroby obejmują zespoły krzyżowe, które obejmują również objawy pierwotnej marskości żółciowej, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.

Objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby

W większości przypadków patologia objawia się nagle, a objawy kliniczne nie różnią się od ostrego zapalenia wątroby. Początkowo przebiega z poważnym osłabieniem, brakiem apetytu, intensywną żółtaczką i pojawieniem się ciemnego moczu. Następnie w ciągu kilku miesięcy rozwija się klinika autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Rzadziej początek choroby jest stopniowy; w tym przypadku przeważają zaburzenia astenowegetatywne, złe samopoczucie, ciężkość i ból w prawym podżebrzu, lekka żółtaczka. U niektórych pacjentów autoimmunologiczne zapalenie wątroby zaczyna się od gorączki i objawów pozawątrobowych..

Okres rozwiniętych objawów autoimmunologicznego zapalenia wątroby obejmuje poważne osłabienie, uczucie ciężkości i ból w prawym podżebrzu, nudności, swędzenie skóry, limfadenopatię. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby charakteryzuje się niestałą, nasilającą się w okresach zaostrzenia żółtaczki, wzrostem wątroby (powiększenie wątroby) i śledziony (powiększenie śledziony). Jedna trzecia kobiet z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby rozwija brak miesiączki, nadmierne owłosienie; chłopcy mogą mieć ginekomastię. Reakcje skórne są typowe: rumień naczyń włosowatych, dłoniowych i tocznia, plamica, trądzik, teleangiektazje na skórze twarzy, szyi i dłoni. W okresach zaostrzenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby mogą wystąpić przemijające wodobrzusze..

Ogólnoustrojowe objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby obejmują nawracające migracyjne zapalenie wielostawowe, dotykające dużych stawów, ale nie prowadzące do ich deformacji. Dość często autoimmunologiczne zapalenie wątroby występuje w połączeniu z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem opłucnej, zapaleniem osierdzia, kłębuszkowym zapaleniem nerek, zapaleniem tarczycy, bielactwem, cukrzycą insulinozależną, irydocyclitis, zespołem Sjogrena, zespołem Cushinga, zwłóknieniem anemolitis.

Diagnostyka

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest diagnozowane podczas konsultacji z hepatologiem lub gastroenterologiem. Kryteriami patologii są markery serologiczne, biochemiczne i histologiczne. Zgodnie z międzynarodowymi kryteriami możesz mówić o autoimmunologicznym zapaleniu wątroby, jeśli:

  • nie ma historii przetaczania krwi, leków hepatotoksycznych, nadużywania alkoholu;
  • we krwi nie występują markery aktywnego zakażenia wirusowego (zapalenie wątroby typu A, B, C itp.);
  • poziom γ-globulin i IgG przekracza wartości normalne 1,5 lub więcej razy;
  • znacznie zwiększona aktywność AcT, Alt;
  • miana przeciwciał (SMA, ANA i LKM-1) dla dorosłych powyżej 1:80; dla dzieci powyżej 1: 20.

Biopsja wątroby z badaniem morfologicznym próbki tkanki ujawnia obraz przewlekłego zapalenia wątroby z oznakami wyraźnej aktywności. Histologicznymi objawami autoimmunologicznego zapalenia wątroby są pomostowa lub krokowa martwica miąższu, naciek limfoidalny z dużą ilością komórek plazmatycznych. Badania instrumentalne (USG wątroby, MRI wątroby itp.) Z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby nie mają niezależnej wartości diagnostycznej.

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Terapia patogenetyczna choroby polega na leczeniu immunosupresyjnym glikokortykosteroidami. Takie podejście zmniejsza aktywność procesów patologicznych w wątrobie: zwiększa aktywność supresorów T, zmniejsza intensywność reakcji autoimmunologicznych niszczących hepatocyty.

Zazwyczaj leczenie immunosupresyjne w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby przeprowadza się prednizonem lub metyloprednizolonem w początkowej dawce dziennej 60 mg (1 tydzień), 40 mg (2 tygodnie), 30 mg (3-4 tygodnie) ze spadkiem do 20 mg jako leczenie podtrzymujące dawki Zmniejszenie dziennej dawki odbywa się powoli, biorąc pod uwagę aktywność przebiegu klinicznego i poziom markerów w surowicy. Pacjent powinien przyjmować dawkę podtrzymującą, aż parametry kliniczne, laboratoryjne i histologiczne zostaną całkowicie znormalizowane. Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby może trwać od 6 miesięcy do 2 lat, a czasem przez całe życie.

Jeśli monoterapia jest nieskuteczna, możliwe jest wprowadzenie azatiopryny, chlorochiny i cyklosporyny do schematu leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby. W przypadku nieskutecznego immunosupresyjnego leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby przez 4 lata, wielokrotnych nawrotów, skutków ubocznych terapii, pojawia się pytanie i przeszczep wątroby.

Prognoza i zapobieganie

W przypadku braku leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby choroba postępuje stopniowo; spontaniczne remisje nie występują. Wynikiem autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest marskość wątroby i niewydolność wątroby; 5-letnie przeżycie nie przekracza 50%. Za pomocą terminowej i jasno przeprowadzonej terapii można uzyskać remisję u większości pacjentów; podczas gdy wskaźnik przeżycia przez 20 lat wynosi ponad 80%. Przeszczep wątroby daje wyniki porównywalne z remisją uzyskaną za pomocą leku; 5-letnie rokowanie jest korzystne u 90% pacjentów.

W przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby możliwe jest jedynie wtórne zapobieganie, w tym regularne monitorowanie przez gastroenterologa (hepatologa), monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych, zawartości γ-globulin i autoprzeciwciał w celu terminowego wzmocnienia lub wznowienia terapii. Pacjentom z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby zaleca się oszczędzanie z ograniczeniem stresu emocjonalnego i fizycznego, dietą, odrzuceniem szczepień zapobiegawczych, ograniczeniem leczenia.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Ludzka wątroba jest ważnym narządem człowieka, ponieważ jej funkcje funkcjonalne obejmują oczyszczanie krwi z toksycznych substancji, przetwarzanie leków oraz pomoc w trawieniu i tworzeniu krwi. Ale są chwile, kiedy samo ciało zaczyna zabijać swoje narządy. W przypadku wątroby występuje to w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby, dlatego bardzo ważne jest, aby zrobić wszystko, aby zapobiec temu procesowi..

Co to jest

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (w skrócie AIH) jest poważnym uszkodzeniem wątroby, które stale postępuje i ma charakter zapalny-nekrotyczny. W takim przypadku w surowicy krwi wykrywanych jest szereg przeciwciał, które są ukierunkowane konkretnie na ten narząd, a także niektóre immunoglobuliny. Ludzki układ odpornościowy niezależnie zabija wątrobę. Co więcej, przyczyny tego procesu nie są jeszcze w pełni zrozumiałe..

Największym problemem tej choroby jest to, że z czasem prowadzi ona do dość poważnych konsekwencji, do tego stopnia, że ​​osoba może umrzeć. Wynika to z faktu, że choroba stale postępuje, najpierw prowadząc do marskości wątroby.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby częściej dotyka kobiety. Dzieje się tak w 71% wszystkich zarejestrowanych chorób. Wiek nie odgrywa znaczącej roli, ale często zdarza się przed 40 rokiem życia.

Według ICD-10 Autoimmunologiczne zapalenie wątroby należy do klasy Choroby wątroby, grupa Inne zapalne choroby wątroby, o kodzie K75.4.

Powody

Jak wspomniano powyżej, w tej chwili nie ma wyraźnych przyczyn wystąpienia autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Proces jego rozwoju nie jest całkowicie jasny z powodu niewystarczającego zbadania tego problemu. Oczywiste jest tylko, że organizm traci tolerancję na własne antygeny i atakuje własne komórki - u pacjentów stwierdza się niedobór immunoregulacji.

Niektórzy naukowcy sugerują, że dziedziczne predyspozycje mogą odegrać w tym znaczącą rolę. Na korzyść tej teorii przemawia fakt, że genotyp HLA jest wykrywany u większości osób z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, ale sam w sobie nie jest dowodem tej choroby. Z uwagi na fakt, że gen odpowiedzialny za wystąpienie tej choroby nie został jeszcze znaleziony, zakłada się, że ułatwia to kombinacja niektórych genów ludzkich, które dają tak silną reakcję na układ odpornościowy.

Zakłada się, że uruchomienie samego procesu może być patogenem zewnętrznym, który penetruje ludzkie ciało. Wynika to z faktu, że choroba może nadal rozwijać się w różnym wieku. Takie czynniki zewnętrzne obejmują wirusy odry lub opryszczki, niektóre wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C, a także przyjmowanie niektórych leków, spośród których wyróżniam interferony.

Przeczytaj o cechach innego zapalenia wątroby w tym artykule..

Wszyscy pacjenci z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby nadal mają wiele współistniejących chorób. Najczęstsze choroby, na które cierpią ci ludzie, to wrzodziejące zapalenie jelita grubego, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie błony maziowej i choroba Gleavisa.

Specjaliści dzielą różne rodzaje autoimmunologicznego zapalenia wątroby, które zależy od rodzajów przeciwciał, które można znaleźć we krwi chorych osób. Dlatego istnieje AIG typ 1, typ 2 i typ 3.

Każdy rodzaj choroby ma unikalne przeciwciała. Można je również z grubsza podzielić według kryteriów geograficznych, ponieważ pierwszy typ występuje głównie w Stanach Zjednoczonych i Europie, a drugi i trzeci w innych częściach świata.

Pierwszy typ

Przeciwciała, które charakteryzują pierwszy typ autoimmunologicznego zapalenia wątroby obejmują SMA i ANA. Charakterystyczną cechą tej postaci choroby jest to, że pacjenci rzadziej mają współistniejące choroby.

Drugi typ

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby drugiego typu jest reprezentowane głównie przez przeciwciała LKM-I. Różnią się tym, że tworzą oddzielną grupę bytów. Wynika to z faktu, że ich istnienie z niektórymi innymi przeciwciałami jest niemożliwe. Często ten typ zapalenia wątroby występuje w dość młodym wieku 14 lat, ale czasami może rozwinąć się u dorosłych. W większości przypadków towarzyszą mu takie choroby, jak autoimmunologiczne choroby tarczycy i przewlekłe choroby okrężnicy.

Należy zauważyć, że u pacjentów z drugim typem zapalenia wątroby poziom IgA jest nieco niższy niż u pacjentów z pierwszą postacią. Wyniki badań wskazują, że drugi typ często prowadzi do poważnych konsekwencji. Spośród wszystkich zdiagnozowanych przypadków w Ameryce i Europie drugi formularz odnotowano tylko w 4% przypadków.

Trzeci typ

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby trzeciego typu charakteryzuje się obecnością u pacjenta przeciwciał przeciwko specyficznemu antygenowi SLA, który jest obecny w wątrobie i ma zdolność rozpuszczania się. Niewielka liczba pacjentów z pierwszym typem ma także przeciwciała charakteryzujące trzeci typ. Dlatego w tej chwili naukowcy nie mogą w końcu dowiedzieć się, do jakiego rodzaju chorób należy ten typ autoimmunologicznego zapalenia wątroby..

Pomimo pojawienia się i obecności niektórych rodzajów przeciwciał zapalenie wątroby prowadzi do dość poważnych konsekwencji. Każda z jej postaci jest niebezpieczna i wymaga natychmiastowego leczenia, a także właściwej diagnozy stanu pacjenta. Im dłużej osoba pozostaje w szpitalu, tym większa szansa na nieodwracalne konsekwencje.

Objawy

Początek choroby często występuje dość ostro. Początkowo ma bardzo podobne objawy do ostrego zapalenia wątroby. Dlatego lekarze często postawili niewłaściwą diagnozę..

Pacjent zauważył:

  • poważne osłabienie;
  • zmęczenie;
  • brak normalnego apetytu;
  • mocz staje się ciemniejszy;
  • odchody rozjaśniają się;
  • zażółcenie skóry, ale z czasem żółtaczka przestaje być intensywna;
  • od czasu do czasu może wystąpić ból w prawym podżebrzu;
  • towarzyszy proces różnych zaburzeń autonomicznych.

Kiedy autoimmunologiczne zapalenie wątroby osiąga szczyt, u pacjenta rozwija się:

  • nudności i wymioty;
  • zwiększają się różne grupy węzłów chłonnych w całym ciele;
  • manifestują się objawy puchliny brzusznej (wzrost brzucha i płynu w nim);
  • w tej chwili wątroba i śledziona mogą znacznie wzrosnąć.

Mężczyźni przechodzą ginekomastię (powiększenie piersi), a u kobiet wzrost włosów na ciele wzrasta, a cykl menstruacyjny jest przerywany.

Występują pewne reakcje skórne typowe dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby: zapalenie kapilarne (uszkodzenie małych naczyń włosowatych), rumień (nieprawidłowe zaczerwienienie skóry) i teleangiektazja („pajączki”). Pojawiają się głównie na twarzy, szyi i ramionach. Prawie wszyscy pacjenci z powodu zaburzeń endokrynologicznych mają trądzik i wysypkę krwotoczną (plamistą).

Bardzo często, ze względu na fakt, że AIH towarzyszy wiele innych chorób różnych narządów, mogą wystąpić różne objawy. Jednak ze względu na fakt, że w jednej czwartej przypadków pierwsze etapy przebiegają prawie niedostrzegalnie, choroba jest często wykrywana nawet przy ciężkiej marskości wątroby.

Ponieważ choroba postępuje niezależnie przez cały czas, remisja nie jest możliwa bez odpowiedniej terapii. W ciągu pierwszych pięciu lat bez leczenia przeżycie wynosi tylko 50%. Jeśli ustalisz diagnozę we wczesnych stadiach, kiedy jej konsekwencje nie są jeszcze wyraźne, istnieje 80% pewności, że dana osoba będzie w stanie żyć przez następne 20 lat. Najbardziej niekorzystnym rokowaniem jest połączenie stanu zapalnego z marskością wątroby - choroba kończy się śmiercią w ciągu pierwszych pięciu lat.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby u dzieci

AIH u dzieci jest powszechne u dzieci. Choroba ma te same objawy i terapię. Bardziej korzystny wpływ na zdrowie dziecka stanowią diety terapeutyczne, normalizacja reżimu, zmniejszenie aktywności fizycznej i przyjmowanie niektórych leków.

W przypadku AIH u dzieci najlepiej nie przeprowadzać szczepień zapobiegawczych, ponieważ prowadzi to do dodatkowego silnego obciążenia wątroby. Układ odpornościowy dziecka w leczeniu AIH musi zostać zahamowany, aby nie doprowadził do śmierci komórek wątroby.

Leczenie dziecka powinno opierać się na jego wieku, rodzaju choroby i formie manifestacji.

Diagnostyka

Zwykłe metody badania chorób wątroby nie dają żadnych wyników diagnozy..

  1. Aby postawić diagnozę, konieczne jest wykluczenie faktów dotyczących transfuzji krwi, picia alkoholu i przyjmowania leków niekorzystnie wpływających na wątrobę;
  2. Wskaźnik immunoglobulin w surowicy powinien być 1,5 razy wyższy niż normalnie;
  3. Konieczne jest również wykluczenie możliwości zakażenia niektórymi chorobami wirusowymi, w tym wirusowym zapaleniem wątroby typu A, B i C;
  4. Miana przeciwciał powinny przekraczać 1/80 dla dorosłych i 1/20 dla dzieci;
  5. Potwierdź proponowaną diagnozę za pomocą biopsji;
  6. Histologia leku z AIH pokazuje zjawiska nekrotyczne w tkankach wątroby, a także znaczną akumulację limfocytów.

Bardzo ważne jest prawidłowe przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, ponieważ obecność jakichkolwiek patologii wskazuje, że dana osoba ma inną chorobę. Dlatego diagnoza zostaje postawiona dopiero po wykluczeniu wszystkich innych możliwych przyczyn objawów.

Leczenie i zapobieganie

Trudno leczyć chorobę, której natura nie jest znana i nie była badana, ale ten rodzaj zapalenia wątroby jest nadal leczony..

  1. Glukokortykosteroidy.
    Głównym sposobem leczenia AIH jest przyjmowanie glikokortykosteroidów. Są to leki hamujące funkcjonowanie ludzkiego układu odpornościowego. Jest to ważne, aby odporność przestała silnie wpływać na wątrobę i powodować śmierć jej komórek..
  2. Prednizon i azatiopryna
    Obecnie terapia AIH odbywa się przy użyciu dwóch schematów, których skuteczność jest udowodniona i prowadzi do remisji choroby. Pierwszy schemat polega na łącznym podawaniu prednizolonu i azatiopryny, podczas gdy drugi schemat obejmuje duże dawki azatiopryny. Pierwszy schemat różni się tym, że działania niepożądane występują tylko w 10% przypadków, podczas gdy monoterapia powoduje negatywną reakcję organizmu u 45% pacjentów.
  3. Kortykosteroidy
    Szybko postępujący AIH jest leczony kortykosteroidami. We wszystkich innych przypadkach leki te często nie są używane. Wskazaniami do przyjęcia jest niepełnosprawność osoby, a także identyfikacja martwicy mostka i kroku w przygotowaniu biografii wątroby.
  4. Przeszczep
    Jeśli żadna z terapii nie pomaga, jedynym sposobem na uratowanie życia jest przeszczep organów..

Zapobieganie w celu zapobiegania autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby nie istnieje. Dlatego bardzo ważne jest przestrzeganie wtórnych środków zapobiegawczych. Polegają one na monitorowaniu ich stanu zdrowia: ważne jest sprawdzenie wszystkich wskaźników czynności wątroby. Pacjenci muszą przestrzegać oszczędnego trybu życia (odżywianie, sen, aktywność fizyczna) i zalecanych diet terapeutycznych. Wszelkie duże obciążenia mogą przyczynić się do szybszego postępu choroby. Konieczne jest zrezygnowanie ze szczepień zapobiegawczych, a także znaczne ograniczenie przyjmowania niektórych leków.

Przeczytaj więcej o chorobie i metodach leczenia w tym filmie..

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest bardzo niebezpieczną i źle zrozumianą chorobą. Dlatego ważne jest, aby wykryć je na wczesnych etapach rozwoju, aby zapobiec możliwym poważnym konsekwencjom lub opóźnić je o pewien czas. Aby to zrobić, ważne jest, aby poważnie potraktować swoje zdrowie i dokładnie sprawdzić stan wszystkich narządów. Jeśli pojawią się jakiekolwiek patologie, musisz udać się do lekarza.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Immunolog Nadieżda Knauero patogeneza, klinika i leczenie immunologicznego uszkodzenia wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) jest przewlekłą chorobą zapalną wątroby charakteryzującą się utratą tolerancji immunologicznej na antygeny tkankowe [1, 2].

Po raz pierwszy informacje o ciężkim uszkodzeniu wątroby z ciężką żółtaczką i hiperproteinemią pojawiły się w latach 30–40. XX wiek W 1950 r. Szwedzki lekarz Jan Waldenström zaobserwował u 6 młodych kobiet przewlekłe zapalenie wątroby z żółtaczką, teleangiektazjami, zwiększoną ESR i hipergammaglobulinemią. Zapalenie wątroby dobrze zareagowało na leczenie kortykotropiną [3]. Ze względu na podobieństwo zmian laboratoryjnych z obrazem tocznia rumieniowatego układowego (obecność przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy, pozytywne wyniki testu LE), „toczniowe zapalenie wątroby” stało się jedną z nazw patologii.

Obecnie autoimmunologiczne zapalenie wątroby definiuje się jako przewlekłe, głównie okołoporodowe zapalenie wątroby z naciekami limfocytarno-plazmocytowymi i martwicą stopnia (ryc. 1). Charakterystyczne objawy: hipergammaglobulinemia, pojawienie się autoprzeciwciał we krwi.

Klasyfikacja

Wyróżnia się trzy rodzaje chorób w zależności od rodzaju autoprzeciwciał:

  1. AIH typu 1 występuje najczęściej i charakteryzuje się występowaniem we krwi przeciwciał przeciwjądrowych (ANA, przeciwciał przeciwjądrowych, ANA) i / lub przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim (AGMA, przeciwciała mięśni gładkich, SMA).
  2. W AIH typu 2 powstają autoprzeciwciała przeciwko antygenom mikrosomalnym wątroby i nerek (anty-wątrobowe przeciwciała mikrosomalne typu 1, anty-LKM-1).
  3. AIH typu 3 wiąże się z tworzeniem autoprzeciwciał w rozpuszczalnym antygenie wątrobowym, tkance wątroby i trzustce (nierozpuszczalne antygeny wątrobowe / przeciwciała wątrobowo-trzustkowe, anty-SLA / LP).

Niektórzy autorzy łączą AIH 1 i AIH 3 ze względu na podobieństwo cech klinicznych i epidemiologicznych [4] Istnieją również formy krzyżowe (zespół nakładania się) różnych autoimmunologicznych patologii wątroby, w tym AIH: AIH + PBC (pierwotna marskość żółciowa), AIH + PSC ( pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych). Nie jest jeszcze jasne, czy choroby te należy rozpatrywać równolegle z obecnymi niezależnymi nosologiami lub częściami ciągłego procesu patologicznego..

Jako odrębną nosologię rozważa się AIH, która rozwinęła się de novo po przeszczepie wątroby wykonanym w związku z niewydolnością wątroby związaną z innymi chorobami [1, 5].

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest wszechobecne. Częstość występowania AIH w krajach europejskich wynosi około 170 przypadków na 1 milion osób. Co więcej, do 80% wszystkich przypadków to AIH typu 1. Typ AIG jest nierównomiernie rozłożony - do 4% w USA i do 20% w Europie.

Dotyczy to głównie kobiet (stosunek płci wśród pacjentów w Europie wynosi 3-4: 1). Wiek pacjentów wynosi od 1 roku do 80 lat, średni wiek to około 40 lat [6].

Etiopatogeneza

Etiologia AIH jest nieznana, ale uważa się, że zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe wpływają na rozwój choroby..

Ważnym łącznikiem patogenezy mogą być niektóre allele genów HLA II (ludzki antygen leukocytowy II, ludzki antygen leukocytowy II) i geny związane z regulacją układu odpornościowego [7, 8].

Osobno warto wspomnieć o AIH, który jest częścią obrazu klinicznego autoimmunologicznego zespołu poliendokrynnego (autoimmunologiczny zespół poliendokrynny, autoimmunologiczna poliendokrynopatia-kandydoza-dystrofia ektodermalna, APECED). Jest to choroba monogeniczna z autosomalnym recesywnym dziedziczeniem związanym z mutacją w genie AIRE1. Zatem w tym przypadku determinacja genetyczna jest udowodnionym faktem [4, 9].

Proces autoimmunologiczny w AIH to odpowiedź immunologiczna komórek T, której towarzyszy tworzenie się przeciwciał przeciwko autoantygenom i uszkodzenie tkanki zapalnej.

Czynniki patogenezy AIG:

  • czynniki prozapalne (cytokiny) wytwarzane przez komórki podczas odpowiedzi immunologicznej. Pośrednim potwierdzeniem może być to, że choroby autoimmunologiczne są często związane z infekcjami bakteryjnymi lub wirusowymi;
  • hamowanie aktywności regulatorowych komórek T, które odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu tolerancji na autoantygeny;
  • rozregulowanie apoptozy, normalne - mechanizm kontrolujący odpowiedź immunologiczną i jej „poprawność”;
  • mimikra molekularna jest zjawiskiem, gdy odpowiedź immunologiczna na patogeny zewnętrzne może oddziaływać strukturalnie podobnie do ich własnych składników. Ważną rolę w tym mogą odgrywać agenci wirusowi. Tak więc kilka badań wykazało obecność puli krążących autoprzeciwciał (ANA, SMA, anty-LKM-1) u pacjentów cierpiących na wirusowe zapalenie wątroby typu B i C [2,4];
  • czynnik toksycznego działania toksycznego na wątrobę. Niektórzy badacze łączą manifestację AIH ze stosowaniem leków przeciwgrzybiczych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Klinika

Około jedna czwarta pacjentów z AIH rozpoczyna się ostro, opisano nawet rzadkie przypadki rozwoju ostrej niewydolności wątroby. Ostre zapalenie wątroby z żółtaczką występuje częściej u dzieci i młodzieży, piorunujący przebieg choroby występuje częściej w tej samej grupie [6].

Należy zauważyć, że u niektórych pacjentów z objawami ostrego AIG w przypadku braku leczenia można zaobserwować spontaniczną poprawę stanu i normalizację parametrów laboratoryjnych. Jednak po kilku miesiącach zwykle występuje powtarzający się epizod AIH. Uporczywy proces zapalny w wątrobie jest również określony histologicznie [6].

Częściej klinika AIH odpowiada klinice przewlekłego zapalenia wątroby i obejmuje takie objawy, jak osłabienie, nudności, wymioty, ból lub dyskomfort w prawym górnym kwadrancie brzucha, żółtaczka, czasem towarzyszy swędzeniu skóry, ból stawów, rzadziej rumień dłoniowy, teleangiektazje, powiększenie wątroby [2, 6]. Przy rozwiniętej marskości wątroby, objawach nadciśnienia wrotnego, mogą dominować zjawiska encefalopatii.

AIH może być związany z chorobami autoimmunologicznymi o różnych profilach:

  • hematologiczny (plamica małopłytkowa, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna);
  • gastroenterologiczny (choroba zapalna jelit);
  • reumatologiczny (reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjogrena, twardzina układowa);
  • endokrynologiczny (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, cukrzyca); i inne profile (rumień guzowaty, proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek) [1, 2].

Diagnoza AIG

Rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby opiera się na:

  • wyniki badań: kliniczne, serologiczne i immunologiczne;
  • wykluczenie innych chorób wątroby występujących ze składnikiem autoimmunologicznym lub bez niego (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, toksyczne zapalenie wątroby, bezalkoholowe stłuszczenie, choroba Wilsona, hemochromatoza, a także kryptogenne zapalenie wątroby).

Należy pamiętać o prawdopodobnym AIH u pacjentów z podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych, a także u pacjentów z marskością wątroby. Jeśli występują oznaki cholestazy, pierwotna marskość żółciowa i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych powinny zostać włączone do grona patologii diagnostyki różnicowej..

Badanie kliniczne obejmuje określenie parametrów laboratoryjnych, takich jak aktywność aminotransferazy alaninowej i aminotransferazy asparaginianowej (ALT i AST), fosfatazy alkalicznej (ALP), poziomu albuminy, gamma globuliny, IgG, bilirubiny (związana i niezwiązana). Konieczne jest również określenie poziomu autoprzeciwciał w surowicy krwi i uzyskanie danych histologicznych [9].

Metody diagnostyki wizualnej (ultradźwięki, CT, MRI) nie mają decydującego wkładu w diagnozowanie AIH, jednak pozwalają ustalić fakt progresji i wyników AIH w marskości wątroby, a także wykluczyć obecność patologii ogniskowej. Ogólnie diagnoza opiera się na 4 punktach [10]:

  1. Hipergammaglobulinemia jest jednym z najtańszych testów. Znaczący wzrost poziomów IgG przy normalnym poziomie IgA i IgM. Istnieją jednak trudności w pracy z pacjentami z początkowo niskim poziomem IgG, a także z pacjentami (5-10%) z prawidłowym poziomem IgG w AIH. Zasadniczo ten test uważa się za przydatny w monitorowaniu aktywności choroby podczas leczenia [6].
  2. Obecność autoprzeciwciał. W tym przypadku przeciwciała typu ANA i SMA nie są swoistym objawem autoimmunologicznego zapalenia wątroby, a także przeciwciał anty-LKM-1, występujących u 1/3 dzieci i niewielkiej części dorosłych cierpiących na AIH. Tylko przeciwciała anty-SLA / LP są swoiste dla AIH. Przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA można również określić u pacjentów.
  3. Zmiany histologiczne są oceniane w połączeniu z poprzednimi wskaźnikami. Nie ma ściśle patognomonicznych oznak AIH, ale wiele zmian jest bardzo typowych. Pola portalowe są w różnym stopniu infiltrowane przez limfocyty T i plazmocyt. Nacieki zapalne są w stanie „odciąć” i niszczyć poszczególne hepatocyty, penetrując miąższ wątroby - zjawisko to jest określane jako stopniowe (mała martwica ogniskowa), zapalenie wątroby typu granicznego (zapalenie wątroby typu interfejs). W zrazikach dochodzi do zwyrodnienia balonowego hepatocytów z ich obrzękiem, tworzeniem się rozet i martwicy poszczególnych hepatocytów - ryc. 2. Dla piorunującego przebiegu martwica centrolobularna jest często charakterystyczna. Można również zaobserwować martwicę mostów łączącą sąsiednie pola okołoportalne [2, 6].
  4. Brak markerów wirusowego zapalenia wątroby.
  5. Międzynarodowa grupa badawcza AIG opracowała system punktowy do oceny wiarygodności diagnozy - tabela. 1.

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

AIH odnosi się do chorób, w których leczenie może znacznie zwiększyć przeżycie pacjentów.

Wskazaniami do rozpoczęcia leczenia są:

  • wzrost aktywności AspAT w surowicy 10-krotnie w porównaniu z normalnym lub 5-krotnym, ale w połączeniu z dwukrotnym wzrostem globuliny gamma;
  • obecność mostkowej lub wielowarstwowej martwicy podczas badania histologicznego;
  • wyraźna klinika - ogólne objawy i objawy uszkodzenia wątroby.

Mniej wyraźne odchylenia parametrów laboratoryjnych w połączeniu z mniej wyraźną kliniką są względnym wskazaniem do leczenia. W przypadku nieaktywnej marskości wątroby, obecności objawów nadciśnienia wrotnego przy braku objawów aktywnego zapalenia wątroby, z „łagodnym” zapaleniem wątroby z etapową martwicą i bez objawów klinicznych leczenie nie jest pokazane [1, 9].

Ogólna koncepcja terapii AIH obejmuje osiągnięcie i utrzymanie remisji. Podstawą jest leczenie immunosupresyjne - glikokortykosteroidy (prednizon) w monoterapii lub w skojarzeniu z azatiopryną [2, 6, 9, 11]. Terapia trwa do momentu osiągnięcia remisji, a ważne jest, aby uzyskać histologicznie potwierdzoną remisję, która może pozostawać w tyle za normalizacją parametrów laboratoryjnych o 6-12 miesięcy. Remisję laboratoryjną określa się jako normalizację poziomu AST, ALT, gamma globuliny, IgG [2].

Terapia podtrzymująca z użyciem mniejszych dawek leków immunosupresyjnych w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa nawrotu choroby po osiągnięciu remisji trwa co najmniej 2 lata.

Ponadto dyskutowana jest możliwość stosowania preparatów kwasu ursodeoksycholowego (UDCA) w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby jako terapii skojarzonej, a nawet monoterapii [11]. AIH u pacjentów otrzymujących leki UDCA podczas terapii mono- i skojarzonej charakteryzował się łagodniejszym przebiegiem i przyspieszoną normalizacją parametrów laboratoryjnych.

Odpowiedź na leczenie

Wyniki leczenia prednizonem i azatiopryną AIH mogą być następujące:

  • Pełna odpowiedź to normalizacja parametrów laboratoryjnych, która utrzymuje się przez rok na tle terapii podtrzymującej. Jednocześnie obraz histologiczny jest również znormalizowany (z wyjątkiem niewielkich zmian resztkowych). Pełna skuteczność leczenia jest również wskazana w tych przypadkach, gdy nasilenie markerów klinicznych autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest znacznie zmniejszone, a podczas pierwszych miesięcy leczenia parametry laboratoryjne poprawiają się o co najmniej 50% (aw ciągu kolejnych 6 miesięcy nie przekraczają normalnego poziomu więcej niż 2 razy).
  • Częściowa odpowiedź - następuje poprawa objawów klinicznych, aw ciągu pierwszych 2 miesięcy poprawa parametrów laboratoryjnych o 50%. Następnie utrzymuje się dodatnia dynamika, jednak całkowita lub prawie całkowita normalizacja parametrów laboratoryjnych w ciągu roku nie występuje..
  • Brak efektu terapeutycznego (nieskuteczność leczenia) - parametry laboratoryjne ulegają poprawie o mniej niż 50% w ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia, a ich dalszy spadek (niezależnie od poprawy klinicznej lub histologicznej) nie występuje.
  • Niekorzystny wynik leczenia charakteryzuje się dalszym pogorszeniem w przebiegu choroby (choć w niektórych przypadkach poprawa parametrów laboratoryjnych).

Nawrót choroby jest wskazany, gdy po osiągnięciu pełnej odpowiedzi pojawią się objawy kliniczne i pogorszą się parametry laboratoryjne..

Zwykle terapia daje dobry efekt, ale u 10-15% pacjentów nie prowadzi do poprawy, chociaż jest dobrze tolerowana. Przyczyny nieskuteczności terapii mogą służyć [6]:

  • brak odpowiedzi na lek;
  • brak zgodności i przestrzegania terapii;
  • nietolerancja na leki;
  • obecność zespołów krzyżowych;
  • rak wątrobowokomórkowy.

Inne leki immunosupresyjne są również stosowane jako leki alternatywne w leczeniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby: budezonid, cyklosporyna, cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu, takrolimus, metotreksat [1, 2, 6, 11].

Przypadek kliniczny

U ośmiolatki zaobserwowano wysypki skórne (elementy rumieniowate i guzkowe bez wydzieliny z kończyn dolnych), które niepokoiły ją przez 5-6 miesięcy. Przez dwa miesiące korzystałem z lokalnych środków na wyprysk, nie było poprawy. Później pojawił się dyskomfort w okolicy nadbrzusza, osłabienie, okresowo - nudności i wymioty.

Wysypki zlokalizowano na nogach. Badanie histologiczne biopsji skóry wykazało naciekanie podskórnego tłuszczu limfocytami bez oznak zapalenia naczyń. Zjawiska te uznano za rumień guzowaty, w trakcie badania ujawniono niewyrażoną powiększenie wątroby i śledziony, w przeciwnym razie stan somatyczny nie miał wyraźnych cech, stan był stabilny.

Zgodnie z wynikami badań laboratoryjnych:

  • KLA: białe krwinki - 4,5 × 109 / l; neutrofile 39%, limfocyty 55%; objawy hipochromicznej niedokrwistości mikrocytarnej (hemoglobina 103 g / l); płytki krwi - 174 000 / μl, ESR - 24 mm / h;
  • chemia krwi: kreatynina - 0,9 mg / dl (normalnie 0,3-0,7 mg / dl); bilirubina całkowita - 1,6 mg / dl (normalna 0,2–1,2 mg / dl), bilirubina bezpośrednia - 0,4 mg / dl (normalna 0,05–0,2 mg / dl); AST - 348 U / L (norma - do 40 U / L), ALT - 555 U / l (norma - do 40 U / l); fosfataza alkaliczna - 395 U / l (normalna - do 664 U / l), dehydrogenaza mleczanowa - 612 U / l (normalna - do 576 U / l).

Wskaźniki układu hemostazy (czas protrombinowy, międzynarodowy współczynnik znormalizowany), poziom białka całkowitego, albuminy surowicy, gamma globuliny, poziom ferrytyny, ceruloplazminy, alfa antytrypsyny, gamma glutamylowej transpeptydazy mieszczą się w wartościach odniesienia.

Nie wykryto antygenu HBs w surowicy, przeciwciał przeciwko HBs, HBc, przeciwciał przeciwko wirusom zapalenia wątroby typu A i C. Ponadto testy na obecność wirusa cytomegalii, wirusa Epsteina-Barra, toksoplazmy i brucelli były ujemne. Miano ASL-O mieści się w granicach normy. Dane dotyczące cukrzycy, zapalenia tarczycy, choroby Gravesa, proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek - nie wykryto.

Ultradźwięki narządów jamy brzusznej wykazały powiększoną wątrobę ze zmienioną echostrukturą bez oznak nadciśnienia wrotnego i wodobrzusza. Badanie okulistyczne nie wykazało obecności pierścienia Kaiser-Fleischer.

Nie wykryto miana przeciwciał anty-SMA - 1: 160, ANA, AMA, anty-LKM-1. Pacjent jest pozytywny pod względem haplotypów HLA DR3, HLA DR4.

Badanie histologiczne biopsji wątroby wykazało zwłóknienie, naciek limfocytowy, tworzenie się rozet hepatocytów i inne objawy przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby.

U pacjenta zdiagnozowano autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1 związane z rumieniem guzowatym, rozpoczęto leczenie prednizonem i azatiopryną. Wynik w skali IAIHG wynosił 19 punktów przed leczeniem, co określa się mianem „wiarygodnego AIG”.

Po 4 tygodniach leczenia zaobserwowano ustąpienie ogólnych objawów klinicznych, normalizację parametrów laboratoryjnych. Po 3 miesiącach terapii wysypki skórne całkowicie ustąpiły. 6 miesięcy po zakończeniu terapii stan pacjenta był zadowalający, parametry laboratoryjne - w granicach wartości referencyjnych.

Na podstawie Kavehmanesh Z. i in. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby u dzieci, u których wystąpił rumień guzowaty: opis przypadku. Zapalenie wątroby co miesiąc, 2012. V. 12. - N. 1. - P. 42–45.

Zatem AIH jest stosunkowo rzadką i stosunkowo dobrze uleczalną chorobą. Na tle wprowadzenia nowoczesnych protokołów terapii immunosupresyjnej 10-letni wskaźnik przeżycia pacjentów sięga 90%. Rokowanie jest mniej korzystne u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby typu 2, szczególnie u dzieci i młodzieży, u których AIH postępuje znacznie szybciej, a skuteczność terapii jest ogólnie niższa. Pamiętaj o ryzyku rozwoju raka wątrobowokomórkowego (4–7% w ciągu 5 lat od rozpoznania marskości wątroby).

  1. Wirusowe zapalenie wątroby i choroby cholestatyczne / Eugene R. Schiff, Michael F. Sorrel, Willis S. Maddrey; za. z angielskiego V. Yu. Khalatova; pod redakcją V.T. Ivashkina, E.A. Klimova, I.G. Nikitina, E.N. Shirokova. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
  2. Kriese S., Heneghan M. A. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Medicine, 2011. V. 39. - N. 10. - P. 580–584.
  3. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby i jego warianty: klasyfikacja, diagnoza, objawy kliniczne i nowe opcje leczenia: podręcznik dla lekarzy. T.N. Lopatkina. - M. 4TE Art, 2011.
  4. Longhia M. S. i in. Etiopatogeneza autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Journal of Autoimmunity, 2010. N. 34. - P. 7-14.
  5. Muratori L. i in. Aktualne tematy dotyczące autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Trawienie i choroba wątroby, 2010. N. 42. - P. 757–764.
  6. Lohse A. W., Mieli-Vergani G. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Journal of Hepatology, 2011. V. 55. - N. 1. - P. 171–182.
  7. Oliveira L. C. i in. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby, HLA i rozszerzone haplotypy. Autoimmunity Reviews, 2011. V. 10. - N. 4. - P. 189–193.
  8. Agarwal, K. i in. Polimorfizmy genu cytotoksycznego antygenu limfocytów T-4 (CTLA-4) i podatność na autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1. Hepatology, 2000. V. 31. - N. 1. - P. 49–53.
  9. Manns M. P. i in. Diagnoza i leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Hepatology, 2010. V. 51. - N. 6. - P. 2193–2213.
  10. Lohse A. W., Wiegard C. Kryteria diagnostyczne dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2011. V. 25. - N. 6. - P. 665–671.
  11. Strassburg C. P., Manns M. P. Terapia autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2011. V. 25. - N. 6. - P. 673–687.
  12. Ohira H., Takahashi A. Obecne trendy w diagnozowaniu i leczeniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby w Japonii. Hepatology Research, 2012. V. 42. - N. 2. - P. 131–138.

Znalazłeś błąd? Wybierz tekst i naciśnij Ctrl + Enter.