Oczekiwana długość życia w przypadku przerzutów do wątroby

Wszystkie treści iLive są monitorowane przez ekspertów medycznych w celu zapewnienia najlepszej możliwej dokładności i zgodności z faktami..

Mamy surowe zasady wyboru źródeł informacji i odnosimy się tylko do renomowanych witryn, akademickich instytutów badawczych i, jeśli to możliwe, sprawdzonych badań medycznych. Należy pamiętać, że liczby w nawiasach ([1], [2] itp.) Są interaktywnymi linkami do takich badań..

Jeśli uważasz, że którykolwiek z naszych materiałów jest niedokładny, nieaktualny lub w inny sposób budzi wątpliwości, wybierz go i naciśnij Ctrl + Enter.

Wątroba jest najczęstszą lokalizacją krwiotwórczych przerzutów nowotworów, niezależnie od tego, czy guz pierwotny jest drenowany przez układ żyły wrotnej, czy inne żyły krążenia płucnego.

Przerzuty do wątroby są charakterystyczne dla wielu rodzajów raka, zwłaszcza tych pochodzących z przewodu pokarmowego, piersi, płuc i trzustki. Początkowe objawy są zwykle niespecyficzne (na przykład utrata masy ciała, dyskomfort w prawej górnej ćwiartce brzucha), ale czasami przejawiają objawy pierwotnego raka. Przerzuty do wątroby można założyć u pacjentów z utratą masy ciała, powiększeniem wątroby i guzami pierwotnymi o podwyższonym ryzyku przerzutów do wątroby. Rozpoznanie zwykle potwierdza instrumentalne metody badań, najczęściej USG lub spiralna tomografia komputerowa z kontrastem. Leczenie zwykle obejmuje paliatywną chemioterapię..

Kod ICD-10

Epidemiologia

Przerzuty do wątroby wykrywa się u około jednej trzeciej pacjentów z rakiem, aw przypadku raka żołądka, piersi, płuc i jelita grubego obserwuje się je u połowy pacjentów. Częstymi przerzutami do wątroby są rak przełyku, trzustki i czerniaka. Przerzuty raka prostaty i jajnika do wątroby występują niezwykle rzadko..

Przerzutowy rak wątroby występuje częściej niż pierwotny i czasami jest pierwszym objawem klinicznym nowotworu złośliwego w przewodzie pokarmowym, gruczole sutkowym, płucach lub trzustce.

Patogeneza

Inwazja wątroby poprzez inwazję złośliwych guzów sąsiednich narządów, przerzuty wsteczne wzdłuż dróg limfatycznych i rozprzestrzenianie się wzdłuż naczyń krwionośnych jest stosunkowo rzadkie.

Zatorowe wrota dostają się do wątroby z nowotworów złośliwych narządów basenu żyły wrotnej. Czasami pierwotne guzy macicy i jajników, nerek, prostaty lub pęcherza mogą wpływać na sąsiednie tkanki, z których krew przepływa do układu żyły wrotnej, co może prowadzić do zatorowych przerzutów do wątroby; jednak przerzuty do wątroby z tych narządów występują niezwykle rzadko..

Siew przerzutowy przez tętnicę wątrobową, który najwyraźniej występuje często, jest trudny do ustalenia histologicznego, ponieważ obraz jest taki sam jak w przypadku przerzutów do wątroby.

Obraz makroskopowy

Stopień uszkodzenia wątroby może się różnić. Możliwe jest wykrycie tylko mikroskopowo 1-2 węzłów lub znacznie powiększonej wątroby, „wypełnionej” przerzutami. Często masa wątroby sięga 5000 g. Opisano przypadek, gdy masa wątroby dotkniętej przerzutami wynosiła 21 500 g. Przerzuty zwykle mają biały kolor i wyraźne granice. Konsystencja guza zależy od stosunku objętości komórek nowotworowych do zrębu włóknistego. Czasami obserwuje się zmiękczenie środkowej części guza, jego martwicę i impregnację krwotoczną. Centralna martwica węzłów przerzutowych jest konsekwencją niedostatecznego dopływu krwi; prowadzi do pojawienia się cofnięć na powierzchni wątroby. W węzłach przerzutowych zlokalizowanych na obrzeżach często rozwija się zapalenie okołow wątrobowe. Węzły są czasami otoczone strefą przekrwienia żylnego. Często dochodzi do inwazji żyły wrotnej. Na tętnice rzadko wpływają skrzepy nowotworowe, chociaż mogą być otoczone złośliwą tkanką..

Komórki nowotworowe szybko dają przerzuty z udziałem dużych obszarów wątroby zarówno wzdłuż obwodowych dróg limfatycznych, jak i wzdłuż gałęzi żyły wrotnej.

Wyniki angiografii wskazują, że w przeciwieństwie do raka wątrobowokomórkowego, dopływ krwi tętniczej do przerzutów do wątroby jest słabo wyrażony. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku przerzutów pierwotnych nowotworów przewodu żołądkowo-jelitowego.

Badanie histologiczne

Przerzuty do wątroby mogą mieć taką samą strukturę histologiczną jak guz pierwotny. Nie jest to jednak regułą; często głównym celem jest guz bardzo zróżnicowany, a jego przerzuty do wątroby mogą być tak słabo zróżnicowane, że niemożliwe jest ustalenie ich pochodzenia za pomocą badania histologicznego.

Objawy przerzutów do wątroby

Wczesne przerzuty do wątroby mogą przebiegać bezobjawowo. Początkowo najczęściej pojawiają się objawy niespecyficzne (na przykład utrata masy ciała, anoreksja, gorączka). Wątroba może być powiększona, gęsta i bolesna; ciężka hepatatomia z łatwo wyczuwalnymi węzłami wykazuje postępujące uszkodzenie. Rzadkie, ale charakterystyczne objawy to hałas otarcia otrzewnej nad wątrobą i ból opłucnej w klatce piersiowej, ból po prawej stronie. Czasami rozwija się śledziona, szczególnie w przypadku raka trzustki. Rozpowszechnienie guza ze zmianą otrzewnej może powodować wodobrzusze, ale żółtaczka jest zwykle nieobecna lub nieznacznie wyrażona tylko wtedy, gdy guz nie powoduje niedrożności dróg żółciowych. W stadium terminalnym postępująca żółtaczka i encefalopatia wątrobowa są zwiastunami śmierci.

Obraz kliniczny może składać się z objawów przerzutów do wątroby i objawów guza pierwotnego.

Pacjenci skarżą się na złe samopoczucie, zwiększone zmęczenie i utratę wagi. Poczucie sytości i ciężkości w górnej części brzucha wynika ze wzrostu wielkości wątroby. Czasami możliwy jest ostry lub napadowy ból brzucha, który symuluje kolkę żółciową. Możliwa jest gorączka i pocenie się.

W przypadkach znacznego zmniejszenia masy ciała pacjenci wyglądają na wyczerpanych, odnotowuje się wzrost brzucha. Wątroba może mieć normalne rozmiary, ale czasami powiększa się tak bardzo, że jej kontury są widoczne w górnej części brzucha. Węzły przerzutowe mają gęstą konsystencję, czasami z cofaniem się pępowiny na powierzchni. Nad nimi słychać hałas tarcia. Z powodu słabego ukrwienia szmer tętniczy jest nieobecny. Powiększenie śledziony jest częste, nawet przy normalnej drożności żyły wrotnej. Żółtaczka jest lekko wyrażona lub nieobecna. Intensywna żółtaczka wskazuje na inwazję dużych przewodów żółciowych.

Obrzęk kończyn dolnych i rozszerzanie się żył przedniej ściany brzucha wskazuje na ucisk dolnej żyły głównej przez dotkniętą wątrobę.

Może to mieć wpływ na nadobojczykowe węzły chłonne po prawej stronie.

Wysięk opłucnowy wraz z niektórymi innymi objawami miejscowymi może wskazywać na przerzuty do płuc lub obecność guza pierwotnego w płucu.

Rozwój wodobrzusza odzwierciedla udział otrzewnej w tym procesie, aw niektórych przypadkach zakrzepicę żyły wrotnej. Z powodu zakrzepicy żyły wrotnej i nadciśnienia wrotnego może wystąpić krwawienie. Rzadkim powikłaniem przerzutów do wątroby w raku piersi, jelita grubego lub drobnokomórkowego raka płuc jest rozwój żółtaczki obturacyjnej.

Przerzuty są najczęstszą przyczyną prawdziwego powiększenia wątroby..

Hipoglikemia jest rzadkim objawem przerzutów do wątroby. Pierwotnym guzem w tym przypadku jest zazwyczaj mięsak. W rzadkich przypadkach masywne naciekanie nowotworu i zawał serca miąższu wątroby może prowadzić do piorunującej niewydolności wątroby.

Jeśli nowotworowym rakowiakom jelita cienkiego i oskrzeli towarzyszą zaburzenia naczynioruchowe i zwężenie oskrzeli, wówczas w wątrobie zawsze wykrywa się wiele przerzutów.

Odbarwienie kału występuje tylko przy całkowitej niedrożności dróg żółciowych. Gdy guz pierwotny jest zlokalizowany w przewodzie pokarmowym, analiza kału pod kątem krwi utajonej może być dodatnia..

Gdzie boli?

Co martwi?

Rozpoznanie przerzutów do wątroby

Jeśli podejrzewa się przerzuty do wątroby, zwykle wykonuje się czynnościowe testy wątroby, ale najczęściej nie są one specyficzne dla tej patologii. Charakterystyczny jest wczesny wzrost fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy gamma-glutamylowej, a czasem - w większym stopniu niż inne enzymy - poziomy LDP aminotransferaz. Badania instrumentalne są dość wrażliwe i specyficzne. Ultradźwięki mają zwykle charakter informacyjny, ale spiralna tomografia komputerowa z kontrastem często zapewnia dokładniejsze wyniki. MRI jest stosunkowo dokładne.

Biopsja wątroby zapewnia ostateczną diagnozę i jest wykonywana w przypadku niewystarczających informacji z innych badań lub, jeśli to konieczne, weryfikacji histologicznej (na przykład rodzaju komórek przerzutowych do wątroby) w celu wybrania metody leczenia. Korzystnie biopsję wykonuje się w badaniu USG lub CT.

Parametry biochemiczne

Nawet przy dużej wątrobie jego funkcja może się utrzymywać. Kompresji stosunkowo małych śródwątrobowych przewodów żółciowych może nie towarzyszyć żółtaczka. Odpływ żółci można przeprowadzić przez niezakłócone kanały. Wzrost stężenia bilirubiny w surowicy powyżej 2 mg% (34 μmol / L) wskazuje na upośledzoną drożność dużych przewodów żółciowych w okolicy bramki wątrobowej.

Biochemiczne kryteria uszkodzenia wątroby przez przerzuty obejmują wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej lub LDH. Być może wzrost aktywności transaminaz w surowicy. Jeśli stężenie bilirubiny w surowicy, a także aktywność fosfatazy alkalicznej, LDH i transaminaz mieszczą się w normalnych granicach, prawdopodobieństwo braku przerzutów wynosi 98%.

Stężenie albuminy w surowicy jest prawidłowe lub nieznacznie zmniejszone. Poziomy globuliny w surowicy mogą wzrosnąć, czasem znacznie. Elektroforeza może ujawnić wzrost alfa2)- lub y-globuliny.

U niektórych pacjentów antygen rakowo-płodowy jest wykrywany w surowicy.

W płynie puchlinowym zwiększa się zawartość białka, czasami obecny jest antygen rakowo-płodowy; Aktywność LDH jest 3 razy wyższa niż w surowicy.

Zmiany hematologiczne

Dość często występuje leukocytoza neutrofilowa, czasem liczba leukocytów wzrasta do 40-50 • 10 9 / l. Możliwa łagodna niedokrwistość.

Biopsja wątroby

Znaczenie diagnostyczne biopsji wątroby wzrasta, gdy wykonuje się ją pod kontrolą wzrokową za pomocą ultradźwięków, CT lub peritoneoskopii. Tkanka nowotworowa ma charakterystyczny biały kolor i kruchą konsystencję. Jeśli nie możesz uzyskać kolumny tkanki nowotworowej, powinieneś zbadać każdy skrzep krwi lub szczątki pod kątem obecności komórek nowotworowych. Nawet jeśli komórki nowotworowe nie mogłyby zostać aspirowane, wykrycie proliferujących i patologicznych przewodów żółciowych i neutrofili w obrzękowych drogach wrotnych, a także ogniskowe rozszerzenie sinusoidów, wskazuje na obecność przerzutów w sąsiednich obszarach.

Badanie histologiczne leków nie zawsze pozwala ustalić lokalizację guza pierwotnego, szczególnie w przypadku ciężkiej anaplazji przerzutów. Badanie cytologiczne odciśniętych płynów i odcisków z biopsji może nieznacznie zwiększyć wartość diagnostyczną metody.

Barwienie histochemiczne jest szczególnie ważne podczas badania cytologicznego i niewielkiego rozmiaru uzyskanej próbki tkanki. Przeciwciała monoklonalne, w szczególności HEPPARI, które reagują z hepatocytami, ale nie z nabłonkiem przewodu żółciowego i nieparenchymalnymi komórkami wątroby, umożliwiają odróżnienie pierwotnego raka wątroby od przerzutów.

Prawdopodobieństwo wykrycia przerzutów z przebiciem biopsji wątroby jest wyższe przy znacznej masie guza, dużej wielkości wątroby i obecności wyczuwalnych węzłów.

Badanie rentgenowskie

Badanie radiograficzne brzucha pokazuje wzrost wielkości wątroby. Membranę można podnieść i uzyskać nierówne kontury. Rzadko obserwuje się zwapnienie pierwotnego raka lub naczyniaków krwionośnych oraz przerzuty raka jelita grubego, piersi, tarczycy i oskrzeli.

Prześwietlenie klatki piersiowej może ujawnić współistniejące przerzuty do płuc.

Badanie kontrastowe promieniowania rentgenowskiego górnego odcinka przewodu pokarmowego za pomocą baru pozwala na wizualizację żylaków przełyku, przesunięcie żołądka w lewo i sztywność mniejszej krzywizny. Irygoskopia ujawnia wypadnięcie kąta wątrobowego i poprzecznego jelita grubego.

Łów

Skanowanie zwykle ujawnia zmiany o średnicy większej niż 2 cm Ważne jest ustalenie wielkości węzłów nowotworowych, ich liczby i lokalizacji, co jest konieczne do oceny możliwości resekcji wątroby i monitorowania pacjenta.

Ultradźwięki to prosta, skuteczna metoda diagnostyczna, która nie wymaga dużych wydatków. Przerzuty ultradźwiękowe wyglądają jak ogniska echogeniczne. Śródoperacyjne ultradźwięki są szczególnie skuteczne w diagnozowaniu przerzutów do wątroby..

W nadciśnieniu przerzuty mają wygląd ognisk o niskiej absorpcji promieniowania. Przerzuty z okrężnicy mają zwykle duże centrum beznaczyniowe z nagromadzeniem środka kontrastowego wokół obwodu w postaci pierścienia. U około 29% pacjentów, którzy przeszli raka jelita grubego, CT ujawnia utajone przerzuty do wątroby. Opóźnione gromadzenie się środka kontrastowego zwiększa częstotliwość wykrywania przerzutów. CT stosuje się również z kontrastującym jodolipolem..

MRI w trybie T1 jest najlepszą metodą wykrywania przerzutów raka wątroby w okrężnicy. Obrazy ważone T2 ujawniają obrzęk obszarów tkanki wątroby sąsiadujących z ogniskami przerzutów.

Rezonans magnetyczny z wprowadzeniem tlenku żelaza lub gadolinu jest bardziej czuły. Podwójne kolorowe badanie ultrasonograficzne Dopplera ujawnia mniej wyraźny zastój w żyle wrotnej niż w przypadku marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego.

Trudności diagnostyczne

U pacjenta ze zdiagnozowanym nowotworem pierwotnym i podejrzeniem przerzutów do wątroby zwykle nie jest możliwe potwierdzenie obecności przerzutów na podstawie danych klinicznych. Możliwe przerzutowe uszkodzenie wątroby jest wskazane przez wzrost stężenia bilirubiny w surowicy, aktywności transaminazy w surowicy i fosfatazy alkalicznej. W celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się biopsję aspiracyjną wątroby, skanowanie i peritoneoskopię..

Innym problemem diagnostycznym, który z reguły ma charakter wyłącznie naukowy, jest nieznana lokalizacja guza pierwotnego w zdiagnozowanym uszkodzeniu wątroby z przerzutami. Pierwotnym nowotworem może być rak piersi, rak tarczycy i rak płuc. Pozytywne wyniki testu na krew utajoną w kale wskazują na lokalizację guza w przewodzie pokarmowym. Wskazania w historii usuniętych guzów skóry i obecność znamion sugerują czerniaka. Podejrzenie raka trzustki dyktuje potrzebę endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. Zazwyczaj wyniki biopsji wątroby przez nakłucie mogą ustalić lokalizację guza pierwotnego. Czasami jednak biopsja ujawnia tylko komórki płaskonabłonkowe, łuszczowe, cylindryczne lub anaplastyczne, ale lokalizacja pierwotnego ogniska pozostaje nieznana..

Co musisz zbadać?

Jak przeprowadzić ankietę?

Jakie testy są potrzebne?

Z kim się skontaktować?

Leczenie przerzutów do wątroby

Leczenie zależy od stopnia przerzutów. W przypadku pojedynczego lub wielu przerzutów raka jelita grubego resekcja może przedłużyć życie pacjenta. W zależności od cech guza pierwotnego ogólna chemioterapia może zmniejszyć guz i przedłużyć życie, ale nie prowadzi do wyzdrowienia; chemioterapia dotętnicza osiąga czasami te same wyniki przy mniejszej lub mniej ciężkiej ogólnoustrojowej niepożądanej reakcji Radioterapia wątroby czasami łagodzi ból przy typowych przerzutach, ale nie przedłuża życia. Powszechna choroba jest śmiertelna, dlatego najlepszą taktyką w tym przypadku jest leczenie paliatywne pacjenta i pomoc rodzinie.

Wyniki leczenia pozostają niezadowalające. U pacjentów z bardziej korzystnym rokowaniem bez leczenia (na przykład u pacjentów z rakiem odbytnicy z przerzutami do wątroby) poprawia się dzięki specyficznemu leczeniu. Większość opublikowanych wyników uzyskano w niekontrolowanych badaniach. Niemniej jednak leczenie należy prowadzić we wszystkich przypadkach, aby nie pozbawić pacjentów i ich krewnych nadziei. Wybrano metodę leczenia, która najprawdopodobniej spowolni wzrost guza przy najmniejszych skutkach ubocznych..

Leczenie skojarzone prowadzi się z 5-fluorouracylem i mitoksantronem w połączeniu z metotreksatem i lomustyną. Towarzyszą temu poważne działania niepożądane i nie ma wyników kontrolowanych badań. Najlepsze wyniki leczenia obserwuje się w przypadku przerzutów raka piersi..

Przerzuty są odporne na radioterapię. W przypadku zespołu rakowiaka wskazana jest interwencja chirurgiczna, która wiąże się z wysokim ryzykiem. Jednocześnie węzły przerzutowe są dość łatwo wyłuskane. Najwyraźniej bardziej korzystna jest embolizacja gałęzi tętnicy wątrobowej zasilających węzły nowotworowe. W przypadku przerzutów innych nowotworów uciekają się również do embolizacji tętnic za pomocą pianki żelatynowej.

Wprowadzenie chemioterapii do tętnicy wątrobowej

Pierwotne i wtórne guzy wątroby są zasilane krwią głównie z tętnicy wątrobowej, chociaż żyła wrotna również odgrywa w tym niewielką rolę. Cytostatyki mogą być ukierunkowane na nowotwór poprzez cewnikowanie tętnicy wątrobowej. Cewnik zwykle umieszcza się w tętnicy wątrobowej, wprowadzając ją przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą. Pęcherzyk żółciowy jest usuwany. Jako lek chemioterapeutyczny zwykle stosuje się floksurydynę, której 80-95% jest wchłaniane podczas pierwszego przejścia przez wątrobę. Podaje się go za pomocą wszczepialnego zaparzacza stopniowo co miesiąc przez 2 tygodnie..

To leczenie prowadzi do regresji guza u 20% pacjentów i łagodzi ten stan u 50%. W przypadku raka okrężnicy i odbytnicy oczekiwana długość życia przy takim leczeniu wzrosła do 26 miesięcy w porównaniu z 8 miesiącami w grupie kontrolnej. Według jednego badania wyniki regionalnej chemioterapii były lepsze niż wyniki terapii ogólnoustrojowej. W innym badaniu, gdy chemioterapię podawano przez tętnicę wątrobową, poprawę uzyskano u 35 z 69 pacjentów, u 9 pacjentów stan się nie zmienił, a 25 wykazało progresję guza.

Powikłania obejmowały posocznicę i zaburzenia cewnika, wrzody trawienne, chemiczne zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie wątroby oraz stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Perfuzję leków przez tętnicę wątrobową można zastosować jako dodatkowe leczenie po resekcji wątroby.

Istnieje raport na temat połączenia krioterapii z regionalną perfuzją cytostatyków przez tętnicę wątrobową.

Śródmiąższową fotokoagulację laserową wykonano również pod kontrolą USG. Badanie CT wykazało 50% zmniejszenie objętości guza.

Usuwanie przerzutów raka jelita grubego

Guzy przerzutowe rosną powoli, mogą być pojedyncze, większość z nich zlokalizowana jest pod torebką. Resekcję dotkniętego obszaru wątroby można wykonać u 5-10% pacjentów. Przed operacją wykonuje się skanowanie wątroby. CT jest bardzo czuła podczas portografii tętniczej. Konieczne jest również śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne. Resekcja wątroby jest wskazana w tych przypadkach, gdy ma ona nie więcej niż cztery przerzuty i nie ma uszkodzeń innych narządów i ciężkich współistniejących chorób. Co czwarty pacjent podczas operacji należy zwiększyć szacunkową objętość resekcji, a co ósmy - zrezygnować z niej. Zwykle wykonuje się lobektomię lub segmentektomię..

W wieloośrodkowym badaniu z udziałem 607 pacjentów z wyciętymi przerzutami nawrót przerzutów do wątroby odnotowano u 43% pacjentów, a nawrót przerzutów do płuc u 31%. U 36% pacjentów nawrót wykryto w pierwszym roku. Bez oznak nawrotu guza 25% pacjentów miało 5-letni okres. W innym badaniu 10-letnie przeżycie było dość wysokie i wyniosło 21%. Jeśli stężenie antygenu rakowo-płodowego w surowicy pacjentów nie przekroczyło 200 ng / ml, granica resekcji była nie mniejsza niż 1 cm od guza, a masa wyciętej tkanki wątroby była mniejsza niż 1000 g, 5-letnie przeżycie bez objawów nawrotu przekroczyło 50%. Zwiększone ryzyko nawrotu odnotowano w tych przypadkach, gdy podczas resekcji nie jest możliwe wycofanie się z guza na wystarczającą odległość i gdy przerzuty są zlokalizowane w obu płatach. W badaniu z udziałem 150 pacjentów resekcja wątroby (46% pacjentów) pozwoliła na zwiększenie oczekiwanej długości życia średnio o 37 miesięcy, po resekcji „bez radykalnej” (12% pacjentów), oczekiwana długość życia wynosiła 21,2 miesiąca, a dla guzów nieoperacyjnych (42% pacjentów ) - 16,5 miesiąca.

Jednak do ostatecznej oceny skuteczności chirurgicznego leczenia przerzutów do wątroby potrzebne są kontrolowane badania.

Przeszczep wątroby

Dwuletnie przeżycie po przeszczepieniu wątroby z rakiem z przerzutami wynosi średnio tylko 6%.

Bardziej skuteczny był przeszczep wątroby u pacjentów z endokrynnymi nowotworami trzustki i przerzutami do wątroby, pod warunkiem usunięcia guza pierwotnego.

Prognoza

Rokowanie zależy od lokalizacji guza pierwotnego i stopnia jego złośliwości. Zasadniczo pacjenci umierają w ciągu roku od wykrycia przerzutów do wątroby. Relatywnie korzystniejsze rokowanie obserwuje się w przypadku guzów odbytnicy i okrężnicy. Średnia długość życia pacjentów z przerzutami do wątroby po resekcji jelita grubego wynosi 12 ± 8 miesięcy.