Alkoholowe zapalenie wątroby: cechy kliniczne, diagnoza i leczenie

Nadużywanie alkoholu jest jedną z najczęstszych przyczyn uszkodzenia wątroby i prowadzi do rozwoju alkoholowej choroby wątroby (ABP). Najwyższe wskaźniki zachorowalności i umieralności z powodu marskości wątroby (CP), mające bezpośredni

Nadużywanie alkoholu jest jedną z najczęstszych przyczyn uszkodzenia wątroby i prowadzi do rozwoju alkoholowej choroby wątroby (ABP).

Najwyższe wskaźniki zachorowalności i umieralności z powodu marskości wątroby (CP), które są bezpośrednio zależne od poziomu spożycia alkoholu, odnotowano w Europie (do 9,8 L - WHO, 1995). Według Państwowego Komitetu Statystycznego Federacji Rosyjskiej (1998) spożycie alkoholu wynosi 13 litrów na osobę rocznie. Obecnie w Rosji jest około 10 milionów pacjentów z przewlekłym alkoholizmem. Pomimo psychicznej i fizycznej zależności od napojów zawierających alkohol ABP rozwija się w 12–20% przypadków. Jednocześnie 80% zgonów wiąże się z nadmiernym spożywaniem alkoholu i jego toksycznych substancji zastępczych, co prowadzi do ciężkiej patologii somatycznej (śpiączka wątrobowa, ostra niewydolność serca, krwawienie z przewodu pokarmowego, infekcje itp.). Regularne nadużywanie alkoholu wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem wypadków, obrażeń, zatrucia..

Rodzaj napojów alkoholowych nie ma znaczenia w rozwoju ABP - przy ustalaniu dziennej dawki alkoholu obliczenia przeprowadza się na podstawie liczby gramów etanolu na dzień (korespondencja między 10 ml etanolu, 25 ml wódki, 100 ml wina, 200 ml piwa). Wraz z codziennym spożywaniem ryzykownych dawek alkoholu przez kilka lat rozwija się alkoholowe stłuszczenie wątroby (LDP), przy codziennym stosowaniu krytycznych (niebezpiecznych) dawek etanolu powstaje alkoholowe zapalenie wątroby i wątroby (ASH). Przekształcenie w CP jest możliwe przy dziennym spożyciu 160 g lub więcej etanolu dziennie u 7–18% pacjentów (Penquino I, II).

Kwestia dawek napojów zawierających alkohol, które są nieszkodliwe dla zdrowia, jest dyskusyjna. Przy określaniu granic bezpiecznego domowego spożycia alkoholu nie bierze się pod uwagę cech genetycznych, indywidualnej wrażliwości, tradycji narodowych itp. Jednocześnie ważniejsze jest nie ustalanie dawek napojów, ale ustalenie regularności ich spożycia, wraz z rozwojem objawów, w celu zdiagnozowania chorób spowodowanych spożywaniem alkoholu. przewlekłe zatrucie alkoholowe (HAI), które zwiększa ryzyko rozwoju chorób bezalkoholowych i zaostrza ich przebieg. Często rozwija się choroba alkoholowa, która łączy zarówno oznaki patologii psychicznej, jak i porażkę wielu układów i narządów.

Czynniki ryzyka rozwoju PUPZ obejmują: dawki alkoholu, charakter i czas trwania nadużywania; polimorfizm genetyczny enzymów metabolizujących etanol; płeć (u kobiet tendencja do rozwoju ABP jest wyższa); niedożywienie (niedobór żywieniowy); stosowanie leków hepatotoksycznych metabolizowanych w wątrobie; infekcja wirusami hepatotropowymi; czynniki odpornościowe.

Metabolizm etanolu. W organizmie człowieka metabolizm alkoholu odbywa się w trzech etapach z udziałem dehydrogenazy alkoholowej (ADH), mikrosomalnego systemu utleniania etanolu (MEOS) i pyroxis [1, 2, 3]. Tworzenie ABP jest w dużej mierze spowodowane obecnością genów kodujących enzymy biorące udział w metabolizmie etanolu - ADH i dehydrogenazy aldehydowej (AlDH) [1, 4]. Enzymy te są ściśle specyficzne i zlokalizowane głównie w wątrobie. Kiedy 12-25% alkoholu wprowadzonego do organizmu przedostaje się do żołądka, ulega utlenieniu pod wpływem ADH żołądka, który przekształca etanol w aldehyd octowy, zmniejszając w ten sposób ilość alkoholu wchodzącego do układu krążenia wrotnego i odpowiednio do wątroby. Niższa aktywność ADH w żołądku u kobiet niż u mężczyzn częściowo tłumaczy fakt, że są one bardziej wrażliwe na toksyczne działanie alkoholu. Należy wziąć pod uwagę spadek poziomu ADH w żołądku podczas przyjmowania N-blokerów2)-receptory histaminowe, które mogą prowadzić do znacznego wzrostu stężenia alkoholu we krwi.

Etanol wchodzący do wątroby przez układ przepływu krwi przez portal jest narażony na wątrobową frakcję ADH, której koenzymem jest nukleotyd nikotynamidynowy (NAD +), co powoduje powstanie aldehydu octowego, który odgrywa ważną rolę w rozwoju ABP i przywróceniu koenzymu do NAD * H. ADH, będący enzymem cytoplazmatycznym, bierze udział w utlenianiu etanolu o stężeniu alkoholu w tkankach nie większym niż 10 mmol / l.

U ludzi istnieją trzy główne geny kodujące ADH: ADH1, ADH2, ADH3. Polimorfizm w locus ADH2 najprawdopodobniej prowadzi do znacznych różnic w metabolizmie etanolu. Zatem izoenzym ADHb2 (allel ADH2 * 1), który zapewnia zwiększone tworzenie się aldehydu octowego, jest bardziej powszechny u ludzi rasy mongoloidalnej, co tłumaczy ich niższą tolerancję na alkohol, objawiającą się zaczerwienieniem twarzy, poceniem się, tachykardią, a także ujawnia przyczyny wyższego ryzyka rozwoju ABP. W następnym etapie acetaldehyd jest metabolizowany do kwasu octowego pod wpływem enzymów cytozolowych AlDH1 i mitochondrialnych AlDH2 w reakcjach zależnych od NAD. Około 10-15% etanolu jest metabolizowane w mikrosomach gładkiego retikulum endoplazmatycznego przy użyciu MEOS, w tym cytochromu P 450 2E1, tutaj wiele leków jest metabolizowanych. Wzrost obciążenia alkoholem prowadzi do zwiększonej wrażliwości na leki, tworzenia toksycznych metabolitów i toksycznego uszkodzenia wątroby podczas stosowania terapeutycznych dawek leków. Wreszcie katalazy zawarte w piroksyizomach mogą również brać udział w metabolizmie etanolu..

Patogeneza. Toksyczne działanie etanolu zależy bezpośrednio od stężenia aldehydu octowego i octanu we krwi. Po utlenieniu etanolu następuje zwiększone zużycie koenzymu NAD +, wzrost stosunku NAD * H / NAD +, który odgrywa ważną rolę w powstawaniu zwyrodnienia tłuszczowego wątroby. Wzrost stężenia NAD * H prowadzi do wzrostu syntezy glikero-3-fosforanu, sprzyja estryfikacji kwasów tłuszczowych, syntezie trójglicerydów, któremu towarzyszy spadek szybkości b-utleniania kwasów tłuszczowych, prowadzi do ich akumulacji w wątrobie.

Acetaldehyd ma działanie hepatotoksyczne, które objawia się w wyniku zwiększonych procesów peroksydacji lipidów (LPO), tworzenia związków z innymi białkami i enzymami, co prowadzi do upośledzenia funkcji błon komórkowych fosfolipidów. Kompleks związków aldehydu octowego z białkami, w tym tubuliną, powoduje zmiany w strukturze mikrotubul hepatocytów, tworząc tak zwaną alkoholową hialinę, i przyczynia się do zakłócenia transportu wewnątrzkomórkowego, zatrzymywania białek i wody oraz rozwoju dystrofii balonowej hepatocytów.

Nadmierne tworzenie się aldehydu octowego i kwasów tłuszczowych prowadzi do zmniejszenia aktywności enzymów mitochondrialnych, oddzielenia procesów utleniania i fosforylacji, zmniejszenia syntezy trifosforanu adenozyny, a także przyspiesza syntezę cytokin (w szczególności transformującego czynnika wzrostu - TGFb). Ten ostatni promuje transformację komórek Ito w fibroblasty wytwarzające kolagen. Innym mechanizmem tworzenia kolagenu jest stymulacja komórek Kupffera przez produkty peroksydacji lipidów..

Wraz z tym w rozwoju ABP przyjmuje się rolę genu angiotensynogenu (AGT), białka syntetyzowanego w wątrobie i angiotensyny II. Ustalono ich działanie profibrogenne [5], stwierdzono wzrost poziomu angiotensyny II w osoczu szczurów w zależności od motywacji alkoholowej [6].

W patogenezie ABP rola mechanizmów odpornościowych jest znacząca. Ujawniono naruszenia odporności humoralnej: wzrost poziomu immunoglobulin w surowicy (głównie immunoglobuliny klasy A), ich odkładanie w ścianie sinusoidów wątrobowych, tworzenie przeciwciał przeciwjądrowych i anty-gładkich mięśni, a także przeciwciał przeciwko alkoholicznemu hialinie itp. W niskich mianach.

Naruszenie odporności komórkowej wiąże się z uczuleniem komórek T za pomocą aldehydu octowego, wpływem kompleksów immunologicznych, zwiększonym tworzeniem cytotoksycznych limfocytów T. W wyniku interakcji komórek immunokompetentnych uwalniane są cytokiny prozapalne (w tym czynnik martwicy nowotworu - TNFa) i indukowane przez niego interleukiny (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), które przy udziale reaktywnych form tlenu i tlenku azotu prowadzi do uszkodzenia różnych komórek docelowych, a ostatecznie do rozwoju zaburzeń wielu narządów.

Jednocześnie u pacjentów cierpiących na ABP wykrywany jest nadmierny wzrost bakterii w jelicie cienkim, co przyczynia się do wzrostu syntezy endotoksyny, lipopolisacharydu błony drobnoustrojów Gram-ujemnych. Gdy układ portalowy dostaje się do krwioobiegu, endotoksyna wraz z innymi czynnikami negatywnymi (metabolity LPO) stymuluje aktywność komórek Kupffera, synteza prozapalnych cytokin, zwłaszcza TNFα, z aktywnym wpływem, na który poprawia się rozwój procesów zapalnych i włóknienia w wątrobie.

Diagnoza KhAI. Ocena nasilenia zatrucia alkoholem ma istotne znaczenie medyczne i społeczne. Istotnym argumentem są dane światowych statystyk: śmiertelność z powodu zatrucia alkoholem zajmuje trzecie miejsce.

Do wykrywania HAI podczas badania masowego stosuje się dobrze znany kwestionariusz GAGE ​​poniżej..

  1. Czy kiedykolwiek czułeś, że powinieneś ograniczyć picie??
  2. Czy zdenerwowałeś się, gdy ktoś wokół ciebie (przyjaciele, krewni) powiedział ci o potrzebie ograniczenia spożycia alkoholu??
  3. Czy czułeś się winny z powodu picia alkoholu??
  4. Czy miałeś ochotę spożywać alkohol, gdy tylko obudzisz się po wypiciu alkoholu??

Obecność pozytywnych odpowiedzi na wszystkie cztery pytania pozwala nam wyciągnąć wnioski na temat systematycznego spożywania alkoholu i określa wysoką specyfikę badań przesiewowych..

Aby ocenić nasilenie KhAI, zaproponowano kwestionariusz dotyczący „zespołu toksycznego alkoholu” (PAS) wymieniającego objawy KhAI [7].

  1. Lęk i pobudzenie.
  2. Bladość (zimna i mokra skóra).
  3. Ból w sercu.
  4. Przekrwienie (nadmierne zaczerwienienie twarzy).
  5. Bół głowy.
  6. Zawroty głowy.
  7. Uścisk dłoni.
  8. Chęć picia alkoholu.
  9. Zażółcenie skóry.
  10. Zmiana wrażliwości skóry (wzrost, spadek).
  11. Naruszenie stolca (biegunka, zaparcia).
  12. Złe samopoczucie i zmęczenie.
  13. Napięcie nerwowe.
  14. Krwotok z nosa.
  15. Półomdlały.
  16. Duszność.
  17. Obrzęk nóg.
  18. Obrzęk twarzy.
  19. Brak apetytu.
  20. Kołatanie serca.
  21. Niewydolność serca.
  22. Zwiększona ślina.
  23. Potrzebujesz palić.
  24. Musisz wziąć lek.
  25. Awarie w pamięci zdarzeń, które miały miejsce w przeddzień.
  26. Drażliwość i gorycz.
  27. Wymioty i nudności.
  28. Krwawe wymioty.
  29. Zmniejszony popęd płciowy.
  30. Suchość w ustach.
  31. Wysypka na skórze.
  32. Nadmierny apetyt.
  33. Nadmierne pragnienie.
  34. Nadmierne pocenie się (nocne poty).
  35. Olbrzymi chód.

Podczas badania pacjentów oddziału narkologicznego kliniki Instytutu Badawczego Narcologii Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej 15 lub więcej pozytywnych odpowiedzi na kwestionariusz PAN sugeruje wysokie prawdopodobieństwo systematycznego stosowania niebezpiecznych dawek napojów zawierających alkohol [7].

W celu identyfikacji fizycznych objawów KhAI stosuje się siatkę LeGo. Ponieważ nie ma specyficznych objawów HAI, badanie pacjenta powinno brać pod uwagę cechy zmian związanych z wiekiem (neurologiczne, psychiczne itp.) I podobnych objawów HAI i powiązanych chorób. Obecność siedmiu lub więcej oznak obiektywnej oceny objawów fizycznych nie wyklucza prawdopodobieństwa HAI badanego pacjenta. Oto lista fizycznych znaków KhAI (LeGo Grid, 1976) zmodyfikowanych przez O. B. Zharkova, P. P. Ogurtsova, V. S. Moiseeva [7].

  • Otyłość.
  • Niedobór masy ciała.
  • Przemijające nadciśnienie tętnicze.
  • Drżenie.
  • Polineuropatia.
  • Atropia miesni.
  • Nadmierna potliwość.
  • Ginekomastia.
  • Powiększone ślinianki przyuszne.
  • Język powlekany.
  • Obecność tatuażu.
  • Przykurcz Dupuytrena.
  • Przekrwienie żylne spojówek.
  • Przekrwienie twarzy z rozszerzeniem sieci naczyń włosowatych skóry.
  • Hepatomegalia.
  • Teleangiektazja.
  • Rumień dłoniowy.
  • Ślady urazów, oparzeń, złamań kości, odmrożenia.

Diagnostyka laboratoryjna KhAI. U pacjentów, którzy nadużywają alkoholu częściej niż w populacji, ujawniają się: wzrost średniej objętości czerwonych krwinek, żelazo w surowicy, leukocytoza, przewaga aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST) nad aktywnością aminotransferazy alaninowej (ALT) (66%), wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej (AL) (24) %) i γ-glutamylotranspeptydaza (γ-GT) (70–80%), trójglicerydy (70–80%), cholesterol (70–80%), immunoglobulina klasy A (60–70%). Jednak wśród rutynowych metod diagnostyki laboratoryjnej nie ma konkretnych testów wskazujących na KhAI. W ostatnich latach, w wyspecjalizowanych klinikach, w celu wykrycia nadużywania alkoholu, zastosowali definicję transferyny z niedoborem węglowodanów w surowicy (odsolonej) - związku transferyny z aldehydem octowym, co prowadzi do akumulacji żelaza w wątrobie (70–90%) i hemoglobiny modyfikowanej acetaldehydem (70–80%).

Obraz kliniczny. ABP objawia się klinicznie w postaci kilku postaci nosologicznych (ICD - 10): stłuszczenie wątroby (K 70.0), ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby (K 70.1), zwłóknienie alkoholowe (K 70.2) i marskość wątroby (K 70.3).

IDP jest zwykle bezobjawowy i jest wykrywany przypadkowo podczas badania, gdy wykryto powiększenie wątroby lub zgodnie z ultradźwiękami, które rejestrują wyraźny wzrost echogeniczności, osłabienie widoczności struktur naczyniowych. Skargi pacjentów dotyczące dyskomfortu, ciężkości w prawym podżebrzu nie są związane z patologicznym procesem w wątrobie i są wyjaśnione z innych powodów. W badaniu palpacyjnym wątroba jest powiększona, gładka z zaokrągloną krawędzią. Testy biochemiczne z reguły bez odchyleń od normy; można zauważyć łagodny zespół cytolizy. W niejasnych przypadkach wykonuje się biopsję wątroby..

Alkoholowe zapalenie wątroby. Istnieją ostre i przewlekłe formy alkoholowego zapalenia wątroby.

Ostre alkoholowe zapalenie wątroby (OAS) jest ostrą postępującą zwyrodnieniową zmianą zapalną wątroby. Objawy kliniczne OAS są bardzo zróżnicowane: od łagodnych postaci anicterycznych po piorunujące zapalenie wątroby, któremu towarzyszy ciężka niewydolność wątroby; często prowadzi do rozwoju śpiączki wątrobowej i śmierci. Przebieg i rokowanie OAS zależy od ciężkości upośledzonej czynności wątroby. OAS jest szczególnie trudny po nadmiarze alkoholu na tle już utworzonego CP. Najczęstszym jest żółtaczka OAS. Pacjenci skarżą się na osłabienie, nudności, anoreksję, utratę masy ciała, tępy ból w prawym podżebrzu, gorączkę, żółtaczkę. Swędząca skóra nie jest charakterystyczna dla tej postaci alkoholowego zapalenia wątroby. Rzadszą opcją (do 13%) jest postać cholestatyczna, której towarzyszy silne swędzenie skóry, intensywna żółtaczka, przebarwienie kału i ciemnienie moczu, co wymaga diagnostyki różnicowej z żółtaczką obturacyjną i gorączką z zapaleniem dróg żółciowych. Piorunująca postać OAS jest śmiertelna, piorunująca z natury i jest odzwierciedleniem ostrej, masywnej martwicy hepatocytów. Klinicznie objawia się szybkim wzrostem żółtaczki, wysoką gorączką, splątaniem, pojawieniem się charakterystycznego zapachu wątroby z ust. Charakterystyczne jest dodanie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, niewydolności nerek, hipoglikemii, powikłań zakaźnych i obrzęku mózgu. Ta postać zapalenia wątroby, szczególnie u pacjentów z alkoholową marskością wątroby, określa wysokie ryzyko śmierci, przyczynia się do postępu zwłóknienia w przypadkach regresji objawów klinicznych OAS.

Szczególne miejsce w strukturze chorób wątroby zajmują zmiany spowodowane substytutami alkoholu, których masowe zatrucie zaobserwowano latem i jesienią ubiegłego roku (łączna liczba ofiar w dniu 11/23/06 w Federacji Rosyjskiej wyniosła 10 400 osób). Główną toksyczną substancją jest chlorowodorek poliheksametylenoguanidyny, który jest częścią środków dezynfekujących. Inne potencjalne czynniki etiologiczne obejmują ftalan dietylu, alkohol izopropylowy, aldehyd octowy itp. Każda z tych toksycznych substancji może powodować uszkodzenie różnych narządów i układów. Jednak wśród nich rozwój toksycznego zapalenia wątroby, który przebiega z wyraźną, powoli ustępującą cholestazą, jest bardzo znaczący [8]. W przypadku zatrucia substytutami alkoholu zespół cytolizy jest mniej charakterystyczny (5-10 norm aminotransferaz), syntetyczna czynność wątroby rzadko cierpi. Najbardziej dramatyczną sytuację - postępującą niewydolność wątroby - obserwuje się u pacjentów z alkoholowym CP w tle.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby o etiologii alkoholowej lub alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby nie różni się znacząco objawami klinicznymi od RLP. Pacjenci skarżą się na osłabienie, anoreksję. Zgodnie z badaniem palpacyjnym określa się wzrost wątroby o zaokrąglonej krawędzi. Dzięki ultradźwiękom obraz przypomina obraz z IHD. W niektórych przypadkach następuje niewielki wzrost wielkości śledziony, ekspansja żyły śledzionowej, zaczynają pojawiać się oznaki nadciśnienia wrotnego. Badanie laboratoryjne wykazało wzrost aktywności transaminaz z charakterystycznym nadmiarem AST w stosunku do ALT, w niektórych przypadkach możliwy jest umiarkowany wzrost wskaźników zespołu cholestazy. Weryfikacja diagnozy jest możliwa dzięki badaniu morfologicznemu wątroby. Długotrwały przebieg ASH prowadzi do powstawania alkoholowego CP. Możliwe jest, że alkoholowe CP może również tworzyć się bez wyraźnych oznak zapalenia przez okołozębowe zwłóknienie alkoholowe..

Procesor alkoholowy. W przypadku procesorów alkoholowych możliwa jest skrajna różnorodność objawów klinicznych. U znacznej liczby pacjentów marskość wątroby występuje utajona lub ma charakter objawowy. Jednak wiele z nich po badaniu ujawniło wzrost wątroby. Skargi dotyczące osłabienia, zaburzeń dyspeptycznych, utraty masy ciała, bólu stawów są niespecyficzne. W 75% przypadków rozwija się obraz charakterystyczny dla CP w postaci małych objawów ze strony wątroby - teleangiektazje, rumień dłoniowy, ginekomastia. Wątroba jest zwykle powiększona, zwarta, o gładkiej powierzchni, krawędź jest spiczasta; w niektórych przypadkach wątroba jest normalna lub ma mniejszy rozmiar. Być może umiarkowany wzrost wielkości śledziony, ekspansja portalu i żył śledzionowych, spadek tempa przepływu krwi wrotnej (przejaw nadciśnienia wrotnego), a następnie tworzenie się żylaków przełyku. Przy dekompensacji CP wykrywany jest rozwój zespołu obrzękowo-puchlinowego, zaburzenia elektrolitowe - zasadowica hipokaliemiczna, u 33% pacjentów zasadowica metaboliczna wykrywana jest hiponatremia i wzrost amoniaku we krwi. Encefalopatia jest mieszana, prawdopodobnie rozwija się śpiączka. Biochemiczne badanie krwi wykazuje hiperbilirubinemię, wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej i γ-GT, AST i ALT nie więcej niż 6 razy. Trombocytopenia, wydłużenie czasu protrombinowego, rozwija się hipoalbuminemia. Etiologię alkoholu można potwierdzić, badając historię alkoholu, eliminując wirusową naturę procesora.

ABP często towarzyszy przewlekłe zapalenie trzustki, polineuropatia obwodowa, miokardiopatia, nefropatia. Oceniając obraz kliniczny i przebieg choroby, należy pamiętać, że postęp patologii narządu jest determinowany nie tylko przez wpływ ostrego i przewlekłego zatrucia alkoholem, ale także przez patologiczne objawy objawów odstawienia.

Kryteria morfologiczne ABP obejmują naciek tłuszczowy (małe i duże kropelki w 2. i 3. strefie acinus), dystrofię balonów hepatocytów, kwasofilne ciałka - ciałka Mallory lub alkoholowe hialiny w postaci skondensowanych mikrofilamentów, gigantycznych mitochondriów, kolagenizacji 3. strefy ( zwłóknienie okołozębowe), naciek neutrofilowy, cholestaza cewkowa, zwiększone odkładanie hemosyderyny w wątrobie (ryc.).

Obrazek. Hepatobioptat pacjenta N., 42 g. Alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Wakuole tłuszczu o dużych kroplach. Hialine w cytoplazmie hepatocytów. Mieszane zapalne naciekanie zatok sinusoidalnych. Barwiony hematoksyliną i eozyną x100

Prognoza ABP. Aby określić nasilenie alkoholowego zapalenia wątroby i przeżycie, stosuje się wskaźnik Maddrey, obliczony jako 4,6 x (różnica między czasem protrombiny pacjenta i tym samym wskaźnikiem w kontroli) + stężenie bilirubiny w surowicy w mg%. Prawdopodobieństwo śmierci o wartości wskaźnika Maddrey powyżej 32 przekracza 50%.

W ostatnich latach do oceny ryzyka śmiertelności w wyniku OAS zastosowano system MELD (Model schyłkowej niewydolności wątroby), model końcowego stadium choroby wątroby [9], opracowany wcześniej dla pacjentów wymagających przeszczepu wątroby. MELD (w punktach) oblicza się według wzoru: 10 x (0,957 x loge [kreatynina mg / dl] + 0,378 x loge [czas protrombinowy] + 0,643 x etiologia marskości wątroby [0 - alkohol, cholestaza; 1 - inna etiologia]). Wykazano, że przy łącznym wyniku do 40, oczekiwana długość życia jest ograniczona do 3 miesięcy.

Leczenie ASH. Celem terapii ASH jest zapobieganie tworzeniu się zwłóknienia i CP (hamowanie stanu zapalnego i zwłóknienia w tkance wątroby, zmniejszanie aktywności procesów LPO i parametrów biochemicznych, eliminowanie toksycznych metabolitów, zmniejszanie endotoksemii), poprawa jakości życia i leczenie stanów związanych z ASH (przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, wrzodziejące choroba żołądka i dwunastnicy itp.) [10, 11, 12].

Etanol jest głównym czynnikiem etiologicznym w rozwoju choroby. Podstawą leczenia ABP powinna być całkowita odmowa spożycia alkoholu. Gdy warunek ten zostanie spełniony w przypadku DFA, ASH, objawy przewlekłej choroby wątroby mogą ustąpić, a parametry laboratoryjne można poprawić. Długotrwałe odstawienie alkoholowego CP pomaga poprawić funkcję syntezy białek w wątrobie, zmniejsza objawy nadciśnienia wrotnego, a także poprawia obraz morfologiczny [13, 14]. Konieczne jest prowadzenie systematycznych rozmów z pacjentami z objawami HAI i ich bliskiego otoczenia, argumentując wpływ alkoholu na występowanie patologii somatoneurologicznej, rozwój uzależnienia od alkoholu i chorób psychicznych, ryzyko niebezpiecznego zatrucia oraz możliwość poważnych konsekwencji w wyniku interakcji narkotyków i napojów alkoholowych (szczególnie starsi ludzie).

Wskazane jest wprowadzenie powszechnie akceptowanych ograniczeń sprzedaży alkoholu i prowadzenie pracy edukacyjnej [14].

Dieta. W ABP zaleca się przepisanie diety bogatej w białka (co najmniej 1 g na 1 kg masy ciała), o wysokiej wartości energetycznej (co najmniej 2000 kcal / dzień), o wystarczającej zawartości witamin (zwłaszcza grupy B, kwasu foliowego i liponowego) i pierwiastków śladowych - selen cynku.

Stwierdzono, że niedobór cynku (40% pacjentów z CP klasy B i C [15] według Childa-Pugha) nie tylko nasila objawy encefalopatii wątrobowej, ale sam jest oznaką niewydolności wątroby. Wiadomo również, że ADH jest enzymem zależnym od cynku biorącym udział w metabolizmie etanolu..

Należy pamiętać, że osoby nadużywające alkoholu z reguły mają niedobór masy ciała, dlatego stopniowe zwiększanie spożycia białka z jedzeniem pomaga poprawić czynność wątroby, co tłumaczy się stymulacją enzymów, zmniejszeniem procesów katabolicznych i normalizacją stanu odporności.

Leczenie farmakologiczne ABP. W patogenezie ABP kluczową rolę odgrywa uszkodzenie błon biologicznych, upośledzona funkcja układów enzymatycznych. W związku z tym zastosowanie wielonienasyconych (niezbędnych) fosfolipidów o właściwościach stabilizujących błonę i cytoprotekcyjnych, zastępujących defekty fosfolipidów struktur błonowych uszkodzonych komórek wątroby poprzez włączenie kompleksów fosfolipidowych do błon cytoplazmatycznych, zwiększa aktywność i płynność błon oraz normalizuje procesy LPO. W trakcie dwudziestoletniego badania poświęconego badaniu wpływu niezbędnych fosfolipidów na alkoholowe uszkodzenia wątroby przy użyciu modelu eksperymentalnego - pokazano małpy pawianów, spowolnienie postępu choroby i zapobieganie jej przejściu do stadium marskości wątroby. Niezbędne są przepisywane w dawce 500-1000 mg / dzień dożylnie przez 10-14 dni, następnie leczenie jest kontynuowane przez 3 do 6 miesięcy w dawce 1800 mg / dzień. Bogate doświadczenie w stosowaniu niezbędnych fosfolipidów potwierdziło wysoką skuteczność leku w leczeniu pacjentów z nieaktywnymi formami ABP - IDA, ASH.

Preparaty sylimaryny są szeroko stosowane w leczeniu stłuszczenia wątroby i przewlekłego alkoholowego zapalenia wątroby (głównym składnikiem aktywnym jest sylibinina). Sylimaryna ma działanie ochronne i przeciwtoksyczne (70–105 mg / dobę przez co najmniej 3 miesiące). Mechanizm jego działania wiąże się z tłumieniem peroksydacji lipidów, w wyniku czego zapobiega się uszkodzeniu błon komórkowych. W uszkodzonych hepatocytach lek stymuluje syntezę białek i fosfolipidów, w wyniku czego błony hepatocytów są stabilizowane. Odnotowano przeciwfibrotyczne działanie sylimaryny. Na modelach eksperymentalnych wykazano spowolnienie pod wpływem szybkości transformacji włóknistej tkanki wątroby, co wiąże się zarówno ze wzrostem klirensu wolnych rodników, jak i bezpośrednim zahamowaniem syntezy kolagenu.

Ademetionina jest stosowana w leczeniu alkoholowych zmian w wątrobie. Zastosowanie ademetioniny w ABP wiąże się z koniecznością uzupełnienia przez organizm endogennej ademetioniny, która pełni jedną z głównych funkcji w wymianie pośredniej. Będąc prekursorem tak ważnych związków, jak cysteina, tauryna, glutation i koenzym A, ademetionina odgrywa aktywną rolę w reakcjach transaminacji, transulfuryzacji i aminopropylacji. Zastosowanie egzogennej ademetioniny zmniejsza akumulację i negatywny wpływ toksycznych metabolitów na hepatocyty, stabilizuje lepkość błon komórkowych i aktywuje pracę powiązanych enzymów. Z drugiej strony, ademetionina poprawia metylację błon i szlaków, promuje zmianę lepkości błon, poprawia funkcję receptorów neuronów, stabilizuje osłonkę mielinową i przenikając przez barierę krew-mózg, stabilizuje aktywność układów fosfalinergicznych i serotonergicznych. Połączenie właściwości hepatoprotekcyjnych i przeciwdepresyjnych determinuje stosowanie leku w zaburzeniach depresyjnych w przypadkach toksycznego uszkodzenia wątroby. Zalecane dawki ademetioniny wynoszą 800 mg / dzień - przy podawaniu pozajelitowym (w ciągu 2 tygodni) i 1600 mg / dzień - na osę (od 2 do 4-8 tygodni).

Od 2005 roku zaczęli stosować domowy preparat ademetioniny - Heptor u pacjentów z alkoholowym ZHDP, ASH, ADC. W dziennej dawce 1600 mg na os, heptor prowadzi do zmniejszenia objawów somatycznych i autonomicznych, zmniejszenia aktywności biochemicznej po 2 tygodniach podawania, ma podobny profil bezpieczeństwa i niską częstość zdarzeń niepożądanych, które nie wymagają zmniejszenia dawki lub odstawienia w porównaniu z lekiem oryginalnym. Unikalne właściwości Heptora umożliwiają stosowanie go w praktyce klinicznej w leczeniu alkoholowych, toksycznych, leczniczych zmian w wątrobie i stanach depresyjnych. Heptor jest dobrze tolerowany, dlatego można zalecić jego powtarzane przebiegi..

Dzięki zastosowaniu preparatów kwasu ursodeoksycholowego (UDCA) u pacjentów z ABD zauważono poprawę obrazu klinicznego i biochemicznego [16] oraz histologicznego. Wynika to prawdopodobnie nie tylko z działania cytoprotekcyjnego, antycholestatycznego, antyapoptotycznego, ale także z tłumienia wydzielania cytokin prozapalnych. W przypadku ABP UDCA jest przepisywane w dawce 13-15 mg / kg / dobę [17].

Stosowność stosowania hormonów kortykosteroidowych w ABP jest niejednoznaczna [18]. Jednak w większości randomizowanych badań uzyskano dane dotyczące znacznego zmniejszenia śmiertelności przy stosowaniu 40 mg prednizonu lub 32 mg Metipredu przez 4 tygodnie u pacjentów z ciężkim OAG [19].

Biorąc pod uwagę rolę cytokin prozapalnych w patogenezie OAS, uzasadnione jest zastosowanie chimerycznych przeciwciał przeciwko TNFα (infliksymab, 5 mg / kg) [20], któremu znacznie towarzyszy regresja parametrów klinicznych i laboratoryjnych w porównaniu z prednizolonem [22, 21].

W tym samym celu pentoksyfilina (1200 mg na dobę przez 4 tygodnie) jest stosowana jako inhibitor TNFα, co prowadzi do poprawy jakości życia i zmniejszenia śmiertelności u pacjentów z OAS [23].

Przypadkom ciężkiego OAS towarzyszy rozwój ciężkiej encefalopatii wątrobowej, którą koryguje się przez zastosowanie laktulozy (30–120 ml / dzień na os. I / lub na odbytnicę) i asparaginianu ornityny (20–40 g / dzień dożylnie w kroplach przed zatrzymaniem głównych objawów ta komplikacja) [24].

Stosowanie leków przeciwbakteryjnych (cefalosporyny 3. generacji itp.) U pacjentów z ABD jest wskazane w zapobieganiu i leczeniu powikłań infekcyjnych, a także w zmniejszaniu endotoksemii.

Przeszczep wątroby może być metodą z wyboru dla piorunującej postaci OAS [25].

Zastosowanie przeciwutleniaczy (selen, betaina, tokoferol itp.) Jest patogenetycznie uzasadnione w leczeniu różnych nozologicznych form ABP. Jednak ich skuteczność nie została udowodniona [26].

Aby wpłynąć na endogenną toksemię związaną z bakteryjną kolonizacją jelita cienkiego, zaleca się włączenie prebiotyków, które poprawiają metabolizm bakterii jelitowych w programie leczenia pacjentów z alkoholowym stłuczeniem wątroby, ASH. Pod wpływem leków prebiotycznych u pacjentów ze skompensowanym CP o etiologii alkoholowej zaobserwowano spadek nadmiernej proliferacji bakteryjnej w jelicie cienkim, któremu towarzyszy zmniejszenie nasilenia encefalopatii wątrobowej [27].

Literatura
  1. Ivashkin V.T., Mayevskaya M.V. Alkoholowo-wirusowe choroby wątroby. M.: Litterra, 2007.160 s..
  2. Stickl F., Osterreicher C. Rola polimorfizmów genetycznych w alkoholowej chorobie wątroby // Alkohol i alkoholizm. 2006; 41 (3): 209–222.
  3. Zima T. Metabolizm i toksyczne działanie etanolu // Ceska a slovenska gastroenterol a hepatol. 2006; 60 (1): 61–62.
  4. Bataller R., North K., Brenner D. Genymiczne polimorfizmy i postęp zwłóknienia wątroby: krytyczna ocena // Hepatol. 2003; 37 (3): 493–503.
  5. Rusakova O.S., Garmash I.V., Gushchin A.E. i wsp. Alkoholowa marskość wątroby i genetyczny polimorfizm dehydrogenazy alkoholowej (ADH2) i angiotensynogenu (T174M, M235T) // Farmakologia kliniczna i terapia. 2006. nr 5. str. 31–33.
  6. Kotov A.V., Tolpygo S.M., Pevtsova E.I., Obukhova M.F. Motywacja alkoholowa u szczurów: zróżnicowany udział angiotensyn // Uzależnienie eksperymentalne. 2004. nr 6. S. 37–44.
  7. Ogurtsov P.P., Nuzhny V.P. Szybka diagnoza (badanie przesiewowe) przewlekłego zatrucia alkoholem u pacjentów somatycznych // Farmakologia kliniczna i terapia. 2001. nr 1. S. 34–39.
  8. Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Toksyczne zapalenie wątroby spowodowane zatruciem substytutami alkoholu // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2007. Nr 1. S. 4–8.
  9. Dunn W., Jamil L. H., Brown L. S. i in. MELD dokładnie przewiduje śmiertelność u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby // Hepatol. 2005; 41 (2): 353–358.
  10. Machow V.M. Patologia układowa narządów trawiennych o genezie alkoholowej // Ross. Kochanie. Zh., W aplikacji. „Choroby układu pokarmowego”. 2006. nr 1. S. 5–13.
  11. Achord J. L. Przegląd i leczenie alkoholowego zapalenia wątroby: metaanaliza dostosowująca się do zmiennych zakłócających // Gut. 1995; 37: 1138–1145.
  12. Bueverov A.O., Mayevskaya M.V., Ivashkin V.T. Zróżnicowane podejście do leczenia alkoholowych uszkodzeń wątroby // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2005. nr 5. S. 4–9.
  13. Otake H. Problemy diagnostyczne kryteriów klinicznych marskości wątroby - z punktu widzenia laparoskopii // Gastroenterol. 2000; 31: 165–174.
  14. Chazanov A. I. Ważny problem naszych czasów - alkoholowa choroba wątroby // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2003. nr 3. str. 13–20.
  15. Shaposhnikova N.A., Drozdov V.N., Petrakov A.V., Ilchenko L. Yu. Niedobór cynku i encefalopatia wątrobowa u pacjentów z marskością wątroby // Gastroenterol. interagencja. Sob / ed. Yu.O. Filippova. Dniepropietrowsk, 2007. Wydanie. 38. S. 191–196.
  16. Plevris J. N., Hayes P. C., Bouchier I. A. D. Kwas ursodeoksycholowy w leczeniu alkoholowej choroby wątroby. Gastroenterol // Hepatol. 1991; 3: 6536–6541.
  17. Bueverov A. O. Miejsce kwasu ursodeoksycholowego w leczeniu alkoholowej choroby wątroby // Perspektywy kliniczne gastroenterologii, hepatologii. 2004. Nr 1. S. 15–20.
  18. Maddrey W., Bronbaek M., Bedine M. i in. Leczenie kortykosteroidami alkoholowego zapalenia wątroby // Gastroenterol. 1978; 75: 193–199.
  19. Dzień C. Alkoholowe choroby wątroby // Ceska a slovenska gastroenterol. hepatol. 2006; 60 (1): 67–70.
  20. Tilg H., Jalan R., Kaser A. i in. Przeciwnowotworowa terapia przeciwciałem monoklonalnym alfa-czynnik martwicy w ciężkim alkoholowym zapaleniu wątroby // Hepatol. 2003; 38: 419–425.
  21. Spahr L., Rubbia-Brandt l., Frossard J.-L. i in. Połączenie sterydów z ifliksymabem lub placebo w ciężkim alkoholowym zapaleniu wątroby: randomizowane kontrolowane badanie pilotażowe // Hepatol. 2002; 37: 448–455.
  22. Naveau S., Chollet-Martin S., Dharancy P. i in. Randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane badanie ifliksymabu związane z prednizolonem w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby // Hepatol. 2004; 39: 1390–1397.
  23. Acriviadise, Bolta R., Briggs W. i in. Pentoksyfilina poprawia krótkotrwałe przeżycie w ciężkim ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby: badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo // Gastroenterol. 2000; 119: 1637–1648.
  24. Ilchenko L. Yu., Topcheeva O. N., Vinnitskaya E. V. i wsp. Kliniczne aspekty encefalopatii u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby. Consilium medicum., W aplikacji. „Gastroenterologia”. 2007. nr 1. str. 23–28.
  25. Lucey M. Czy przeszczep wątroby jest właściwym sposobem leczenia alkoholowego zapalenia wątroby? // Hepatol. 2002; 36: 829–831.
  26. O’Shea R., McCullough A. J. Sterydy lub koktajle na alkoholowe zapalenie wątroby // Hepatol. 2006; 44: 633–636.
  27. Bogomolov P.O., Petrakov A.V., Kuzmina O.S. Korekta encefalopatii wątrobowej: patofizjologiczne podstawy stosowania prebiotyków // Trudny pacjent. 2006. nr 7. str. 37–40.

L. Yu Ilchenko, doktor nauk medycznych, profesor
Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Moskwa

Leczenie alkoholowego zapalenia wątroby, jego objawów i opcji leczenia

Ludzie są przyzwyczajeni do tego, że poważna choroba wątroby, taka jak na przykład zapalenie wątroby, jest zaraźliwa. W przypadku, gdy jest on spowodowany przez wirusy, na przykład „B” i „C”, żółtaczka taka może być przenoszona pozajelitowo, a osoba może umrzeć na nią. Ale istnieje taka choroba, jak alkoholowe zapalenie wątroby. Wiele osób uważa, że ​​możesz „pić tyle, ile chcesz”. A jeśli dana osoba nie żółknie, alkohol i zapalenie wątroby w tym samym ciele w ciągu życia „nie spotkają się”.

W rzeczywistości jest to ogromne nieporozumienie. W końcu ci, którzy myślą, że mogą pić alkohol tyle, ile chcą i rzucają się przy „pierwszym” dzwonku, przy pierwszym ataku żółtaczki, na przykład zmieniając wódkę na „umiarkowaną ilość piwa”, nie rozumieją, że wątroba jest prawie do tego czasu zniszczona. Leczenie alkoholowego zapalenia wątroby jest realne lub jest za późno?

W końcu pierwszy atak żółtaczki z reguły okazuje się ostatnim. Okazuje się, że wątroba i jej komórki zaczęły umierać na długo przed pojawieniem się objawów klinicznych. I, niestety, można spotkać takich ludzi, którzy właśnie żółkną, postanowili „mocno związać” z alkoholem. Mężczyzna dotrzymał słowa. Przestał pić. Ale w rezultacie okazało się, że nie pił tylko „rok przed śmiercią”. Co to jest ostre alkoholowe zapalenie wątroby (OAS)? Jak manifestuje się ta choroba wątroby i jak mogę się jej pozbyć?

Definicja

Alkoholowe zapalenie wątroby to zapalne lub zwyrodnieniowe rozproszone uszkodzenie wątroby, które może być ostre lub przewlekłe, wynikające z nadużywania zarówno mocnego alkoholu, jak i napojów alkoholowych „niskiego stopnia” i prawie zawsze jest w stanie przekształcić się w marskość wątroby.

Trzeba powiedzieć, że ludzie, którzy aktywnie używali piwa w Rosji, szczególnie pod koniec pierwszej dekady, odczuli wszystkie „uroki” rozwoju nie tylko alkoholowego zapalenia wątroby, ale także marskości wątroby, ponieważ zdecydowana większość „budżetowych” rodzajów piwa jest sztuczna, uzyskana z koncentratu z dodatkiem alkoholu.

Częściowo z powodu alkoholizmu piwa, a częściowo z powodu dużej liczby wirusowego zapalenia wątroby w surowicy, choroba taka jak „alkoholowe zapalenie wątroby” pojawiła się w ICD-10. Teraz alkoholik, który ma zapalenie wątroby i zatruł swoją wątrobę, może uznać go za „osobę z rozpoznaniem K 70”. Jak przebiega alkoholowa „choroba” wątroby, jakie objawy objawia się u osoby, a co najważniejsze, co powinna zrobić z nią otaczające społeczeństwo? Jak duża jest szansa na wyzdrowienie, jeśli przestaniesz pić? Postaramy się odpowiedzieć na te pytania..

O klasyfikacji

Przede wszystkim musisz zrozumieć, że może wystąpić manifestacja alkoholowej choroby wątroby:

  • w postaci zwyrodnienia tłuszczowego;
  • jako aktywne alkoholowe zapalenie wątroby lub przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby (CAH, znane również jako HALG);
  • jak zwłóknienie wątroby.

Jest to proces, w którym niezbędne komórki wątroby są zastępowane tkanką włóknistą, która jest „sztywnym szkieletem” wątroby i nie jest w stanie funkcjonować. Wraz z nim zanika również funkcja wątroby. Występują objawy przewlekłej, a następnie ostrej niewydolności wątroby. Ale najczęstszym objawem „alkoholizowanej wątroby” są objawy alkoholowego zapalenia wątroby, które występuje w ostrej postaci.

Objawy ostrego alkoholowego zapalenia wątroby lub żółtaczki alkoholowej

Podobnie jak każde uszkodzenie hepatocytów, alkoholowe zapalenie wątroby objawia się w kilku grupach objawów, które łączą się w zespoły. Więc tutaj są:

  • zespół hiperbilirubinemii lub żółtaczka. OAS prawie zawsze pojawia się po długim przegryzaniu. Wraz z nim pojawia się żółtaczka. To
  • może być łagodnie wyrażany i wskazuje na cytolizę, czyli ogromny rozpad komórek wątroby.

W klinice dominuje zespół zatrucia, nudności, wymioty, biegunka, ból wątroby, osłabienie, odmowa jedzenia.

W przypadku, gdy OAS jest kliniczną dekompensacją marskości wątroby, to za pomocą ultradźwięków określa się guzkowatą i twardą wątrobę. W takim przypadku, jeśli wątroba jest znacznie powiększona, ale jest gładka, to marskość najwyraźniej jeszcze jej nie ma, ale jej wygląd jest „tuż za rogiem”. Ostre alkoholowe zapalenie wątroby „działa”.

W tym samym przypadku, jeśli marskość jest obecna, objawia się to pajączkami, wodobrzuszem, to znaczy swobodnym gromadzeniem się płynu w jamie brzusznej, powiększoną śledzioną, zaczerwienieniem dłoni, drżeniem i oznakami encefalopatii, które uzupełniają opis pojawienia się alkoholików.

Zespół cholestazy objawia się silną stagnacją żółci. Przejawia się u około 10% pacjentów i przebiega z nieznośnym, aż do krwawego drapania, swędzenia skóry, silnego przebarwienia kału, ciemnego moczu.

Zwykle z cholestazą występuje:

Podważa i niszczy wątrobę, być może bardziej dyskretnie niż inne rodzaje tej katastrofy. W rezultacie martwica hepatocytów zaczyna przeważać nad cytolizą.

Występuje subkliniczna marskość wątroby, a wraz z nią zmniejsza się funkcja wątroby syntezująca białka. Synteza komórek odpornościowych jest zmniejszona, dlatego lekarze często nie rozumieją, dlaczego u młodych pacjentów bez specjalnych dolegliwości odporność jest bardzo niska.

Wariant piorunujący. Jest „błyskawiczny”, ponieważ szybko przechodzi w ostrą niewydolność wątroby.

Jak leczyć na przykład młodego faceta, który w ciągu ostatnich dwóch lat pił codziennie 0,7 l wódki?

Zostało to uwzględnione w „normie”, ale w ciągu kilku dni zaszły z nim dramatyczne zmiany: na oddziale intensywnej terapii był po prostu rozdzierającym serce wycie, spuchniętym stworzeniem, koloru cytrynożółtego, całkowicie pokrytym dużymi siniakami. Wydzielał z niego silny wątrobowy zapach. Jedyną pociechą była utrata rozumu, która nie pozwoliła mu cierpieć z powodu masywnych i małych krwawień wewnętrznych. Potem świadomość zniknęła. Zapadł w śpiączkę, aby się z niej nie wydostać, i wkrótce jego serce zatrzymało się, zatrute latami picia etanolu.

Oczywiste jest, że wraz z piorunującą formą OAS alkohol spożywany od lat z „ilości” przechodzi w „jakość”. Wraz z alkoholowym zapaleniem wątroby wątroba traci zdolność do syntezy białek układu krzepnięcia krwi, choroba alkoholowa prowadzi do zakłócenia syntezy mocznika w wątrobie, z powodu „zapaści” cyklu ornityny, azot nie zaczyna być wydalany z mocznikiem, ale gromadzi się we krwi. W rezultacie wątroba umiera z alkoholu, a wraz z nią całe ciało.

Diagnostyka

Należy przypomnieć, że wstępną diagnozę „alkoholowego” uszkodzenia wątroby można ustalić po prostu wiedząc, ile osób pije. Przy wadze 70 kg codzienne spożywanie 150–180 ml wódki co najmniej w ciągu roku pokaże już wyraźne zmiany w wątrobie, a przy „doświadczeniu alkoholowym” trwającym 3 lata lub dłużej możemy śmiało mówić o przewlekłej niewydolności wątroby.

Diagnozowanie alkoholowego zapalenia wątroby jest bardzo proste. W tym celu wystarczy badanie zewnętrzne, zapytanie, wyjaśnienie anamnezy. Ostre alkoholowe zapalenie wątroby we wzorze przepływu objawia się wyraźnymi objawami, zarówno laboratoryjnymi, jak i instrumentalnymi, jest to proces objawiający się na tle alkoholizmu:

  • zwiększone enzymy ALT, AST, GGTF, fosfataza alkaliczna;
  • znaczny wzrost poziomu pigmentów krwi żółciowej lub hiperbilirubinemia;
  • spadek PTI (wskaźnik protrombiny) jako niekorzystny czynnik. Ostre alkoholowe zapalenie wątroby, przebiegające z niskim IPI, jest podejrzane o szybki rozwój niewydolności wątroby;
  • USG wątroby i narządów jamy brzusznej. Daje obraz proliferacji tkanki łącznej w wątrobie i wskazuje na rozwój marskości wątroby;
  • Biopsja wątroby. Przeprowadza się go w celu szybkiego i pewnego zdiagnozowania ukrytej postaci choroby, a także przebiegu przewlekłego i niskiego objawu wariantu choroby;

Ponadto nie należy lekceważyć takich objawów klinicznych, jak objawy alkoholowej polineuropatii i alkoholowych halucynacyjnych zaburzeń urojeniowych w wywiadzie (majaczenie), obecność teleangiektazji (pajączków), obecność puchliny brzusznej, „pałeczki perkusyjne” i ogólna feminizacja. Alkoholowemu zapaleniu wątroby, którego diagnoza może być przeprowadzona za jednym razem, zgodnie z „objawami klinicznymi”, najprawdopodobniej towarzyszy marskość wątroby.

O przewlekłym alkoholowym zapaleniu wątroby

W przypadku, gdy objawy OAS trwają dłużej niż 6 miesięcy, rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby. Przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby jest najczęściej „na razie” laboratoryjnym zespołem objawów, w którym martwica (AST) przeważa nad cytolizą.

W przypadku CAH czasem trudno jest postawić prawidłową diagnozę: możliwe, że jest to wymazana postać OAS, która trwa przez kilka miesięcy, ale z powodu ciężkiej encefalopatii i częstych „libacji” pacjent po prostu myli wszystkie daty. Jak leczyć alkoholowe zapalenie wątroby?

Leczenie zmian

Leczenie tej choroby, zarówno w postaci ostrej, jak i przewlekłej, jest znacznie trudniejsze niż leczenie innych form zapalenia wątroby, a nawet marskości wątroby, której nie towarzyszy silne uzależnienie od narkotyków. W tym przypadku prawdopodobnie trudniej jest wyleczyć „alkoholową wątrobę” niż leczyć wrodzoną chorobę, taką jak dystrofia wątrobowo-mózgowa lub choroba Wilsona-Konovalova przez całe życie. Pomimo tego, że prowadzi do marskości wątroby, jeśli pacjent jest przytomny i zaangażowany w terapię, może stale przyjmować lek i dietę, a marskość nie wystąpi.

Jakie jest leczenie alkoholowego zapalenia wątroby? Jest to przede wszystkim świadome i całkowite odrzucenie alkoholu w dowolnych dawkach i rodzajach. Czy zapalenie wątroby można wyleczyć poprzez wypicie szklanki piwa w weekend? Nie. To tak samo, jak zapobieganie pożarom lasów, pozostawiając pudełka nie ze 100 zapałkami na sprzedaż, ale z 20. Wciąż będą wybuchały pożary, alkoholik się zepsuje, a lekarz prowadzący doświadczy zrozumiałych uczuć.

  • Mięso i ryby powinny być niskotłuszczowe, gotowane na parze.
  • Konieczne jest porzucenie barwników, konserwantów, „coli”, sody.
  • Żywność powinna zawierać białko nie mniej niż 1 g na 1 kg masy ciała.
  • Dieta powinna być wysokokaloryczna, co najmniej 3–3,5 kcal dziennie.

Leczenie objawowe obejmuje stosowanie sorbentów, usuwanie objawów zatrucia, walkę z żółtaczką, swędzenie skóry, które zwykle występuje w nocy..

Witaminy, kwas foliowy, terapia infuzyjna są przepisywane. Pacjenci otrzymują albuminy, osocze. Pokazano termin admetioniny (heptral).
Leczenie tej choroby za pomocą hepatoprotektorów jest nadal dyskusyjne, ponieważ nie udowodniono skuteczności statystycznej tych leków w odniesieniu do punktów końcowych - oczekiwanej długości życia i stopnia zwłóknienia.

Wirusowe zapalenie wątroby i spożywanie alkoholu, a także rokowanie

Pacjenci zakażeni wirusowym zapaleniem wątroby nie powinni pić alkoholu. Ignorowanie objawów i leczenie choroby oraz oczekiwanie na przyjęcie „alkoholu po leczeniu zapalenia wątroby” jest pewną oznaką niezadowalającego wyniku..

Wszyscy wiedzą, że wirusowe zapalenie wątroby typu „C” jest „łagodnym zabójcą”. Wirusowe zapalenie wątroby typu C i alkohol są „podwójnym zabójcą”. Oczywiście taka diagnoza, jak „alkoholowe zapalenie wątroby typu C”, nie istnieje, ale alkohol z zapaleniem wątroby typu C jest pewną szansą, aby stać się „szczęśliwym posiadaczem” marskości wątroby na tle raka lub raka wątrobowokomórkowego. Niestety, są to konsekwencje.

Pamiętaj, że wielu pacjentów, którzy nauczyli się żyć bez alkoholu i narkotyków, wraca do normy. Ale ilu żyje tych, którzy nie mogą porzucić zgubnej pasji? Alkoholizm nie pozwala swoim ofiarom odejść. Alkoholowe zapalenie wątroby również.

  • Niektóre konsekwencje to marskość wątroby i śmierć..
  • Dla innych nabyte demencja i rozpad osobowości.
  • Jeszcze inni cieszą się radością życia i cieszą się ze zwycięstwa nad słabością i „zielonym wężem”.

Alkoholowe zapalenie wątroby: diagnoza, objawy, leczenie. Jak rozpoznać genezę alkoholu na zapalenie wątroby

Powiązane artykuły

Karina Tvertskaya

  • Edytor strony
  • Doświadczenie zawodowe - 11 lat

Termin „alkoholowe zapalenie wątroby” został wprowadzony do międzynarodowej klasyfikacji chorób w 1995 r. Służy do scharakteryzowania zapalnych lub zwyrodnieniowych zmian wątroby, które występują z powodu nadużywania alkoholu i są zdolne w większości przypadków do marskości wątroby..

Alkoholowe zapalenie wątroby jest główną alkoholową chorobą wątroby, która jest uważana za główną przyczynę marskości wątroby..

Po spożyciu alkoholu w wątrobie powstaje aldehyd octowy, który bezpośrednio wpływa na komórki wątroby. Alkohol z metabolitami wywołuje cały szereg reakcji chemicznych, które prowadzą do uszkodzenia komórek wątroby.

Eksperci definiują alkoholowe zapalenie wątroby jako proces zapalny, który jest bezpośrednią konsekwencją uszkodzenia wątroby przez toksyny alkoholowe i produkty pokrewne. W większości przypadków ta postać jest przewlekła i rozwija się 5-7 lat po rozpoczęciu ciągłego picia..

Zakres alkoholowego zapalenia wątroby jest związany z jakością alkoholu, dawką i czasem jego stosowania.

Wiadomo, że bezpośrednią drogą do marskości wątroby dorosłego zdrowego mężczyzny jest spożywanie alkoholu w dawce 50-80 g dziennie, dla kobiet ta dawka wynosi 30-40 g, a dla nastolatków jeszcze niższa: 15-20 g dziennie (to 1/2 litra 5% piwa każdego dnia!).

Alkoholowe zapalenie wątroby może wystąpić w dwóch postaciach:

  1. Postać postępująca (łagodna, umiarkowana i ciężka) jest niewielkim ogniskowym uszkodzeniem wątroby, często powodującym marskość wątroby. Choroba stanowi około 15-20% wszystkich przypadków alkoholowego zapalenia wątroby. W przypadku terminowego całkowitego zaprzestania przyjmowania alkoholu i właściwego leczenia osiąga się pewną stabilizację procesów zapalnych, jednak efekty resztkowe utrzymują się;
  2. Trwała forma. Dość stabilna postać choroby. Dzięki niemu można zaobserwować całkowitą odwracalność procesów zapalnych w przypadku zaprzestania przyjmowania alkoholu. Jeśli spożycie alkoholu nie zostanie zatrzymane, możliwe jest przejście do progresywnego stadium alkoholowego zapalenia wątroby. W rzadkich przypadkach alkoholowe zapalenie wątroby można wykryć tylko poprzez badanie testów laboratoryjnych, jak nie obserwuje się specyficznych wyraźnych objawów: pacjenci systematycznie odczuwają uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, lekkie nudności, odbijanie się, uczucie pełności w żołądku.

Trwałe zapalenie wątroby może objawiać się histomorfologicznie jako małe zwłóknienie, dystrofia balonowa komórek, ciała Mallory'ego. Biorąc pod uwagę brak postępu zwłóknienia, ten obraz utrzymuje się przez 5-10 lat, nawet przy niskim spożyciu alkoholu.

Postaci postępującej zwykle towarzyszy biegunka i wymioty. W przypadku umiarkowanego lub ciężkiego alkoholowego zapalenia wątroby choroba zaczyna objawiać się gorączką, żółtaczką, krwawieniem, bólem w prawym podżebrzu i możliwa jest śmierć z powodu niewydolności wątroby. Występuje wzrost poziomu bilirubiny, immunoglobuliny A, transpeptydaz gammaglutamylowych, wysokiej aktywności transaminaz i testu umiarkowanie tymolowego.

Aktywne przewlekłe zapalenie wątroby charakteryzuje się postępem w przejściu do marskości narządu. Nie ma bezpośrednich czynników morfologicznych alkoholowej etiologii choroby wątroby, ale istnieją zmiany, które są niezwykle charakterystyczne dla wpływu etanolu na narząd, w szczególności: ciała Mallory (alkoholowe hialiny), zmiany ultrastrukturalne w komórkach gronkowatych nabłonkowo-nabłonkowych i hepatocytach. Te ultrastrukturalne zmiany w gwiezdnych komórkach siateczkowo-nabłonkowych a hepatocyty pokazują poziom ekspozycji etanolu na ludzkie ciało.

W przewlekłej postaci zapalenia wątroby (zarówno alkoholowej, jak i innej), USG jamy brzusznej (śledziony, wątroby i innych narządów) ma pewną wartość diagnostyczną, która może ujawnić strukturę wątroby, powiększonej śledziony, wodobrzusze, określić średnicę żyły wrotnej i wiele więcej..

Ultrasonografię USG Doppler można wykonać w celu ustalenia lub wykluczenia obecności i stopnia rozwoju nadciśnienia wrotnego (podwyższone ciśnienie w układzie żyły wrotnej). W celach diagnostycznych hepatosplenoscyntygrafia radionuklidowa (badanie z izotopami radioaktywnymi) jest nadal stosowana w szpitalach..

Ze względu na rozwój zwykle rozróżnia się przewlekłe i ostre alkoholowe zapalenie wątroby.

OAS (ostre alkoholowe zapalenie wątroby) jest szybko postępującą, zapalną i destrukcyjną chorobą wątroby. W postaci klinicznej OAS reprezentowane są przez 4 warianty przebiegu: żółtaczkowy, utajony, piorunujący, cholestatyczny.

W przypadku przedłużonego spożycia alkoholu OAS powstaje w 60–70% przypadków. W 4% przypadków choroba szybko przerodzi się w marskość wątroby. Rokowanie i przebieg ostrego alkoholowego zapalenia wątroby będzie zależeć od ciężkości wątroby. Najcięższe konsekwencje ostrego zapalenia wątroby są związane z rozwojem nadmiaru alkoholu na tle utworzonej marskości wątroby.

Objawy ostrego alkoholowego zapalenia wątroby zwykle pojawiają się po długich napadach alkoholowych u pacjentów z marskością wątroby. W takim przypadku objawy są sumowane, a rokowanie znacznie się pogarsza..

Najpopularniejsza jest dziś żółta wersja kursu. Pacjenci mają poważne osłabienie, ból w podbrzuszu, anoreksję, wymioty, nudności, biegunkę, żółtaczkę (bez swędzenia skóry), znaczną utratę masy ciała. Wątroba rośnie i znacznie, prawie zawsze jest zwarta, ma gładką powierzchnię (jeśli marskość, a następnie guzowata), bolesna. Obecność marskości w tle jest wskazana przez identyfikację ciężkich wodobrzusza, śledziony, teleangiektazji, drżenia rąk i rumienia dłoniowego.

Często mogą również rozwinąć się boczne infekcje bakteryjne: zakażenie dróg moczowych, zapalenie płuc, posocznica, nagłe bakteryjne zapalenie otrzewnej i wiele innych. Należy pamiętać, że ostatnie wymienione infekcje w połączeniu z zespołem wątrobowo-nerkowym (zajęcie niewydolności nerek) mogą działać jako bezpośrednia przyczyna poważnego pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci pacjenta.

Utajony wariant kursu, jak sama nazwa wskazuje, nie może dać własnego obrazu klinicznego, dlatego diagnozuje się go na podstawie zwiększonej aktywności aminotransferaz u pacjenta nadużywającego alkoholu. Wykonuje się biopsję wątroby, aby potwierdzić diagnozę..

Wariant cholestatyczny przebiegu choroby występuje w 5-13% przypadków i objawia się silnym świądem, odbarwieniem kału, żółtaczką, ciemnym moczem i innymi objawami. Jeśli pacjent ma ból w podbrzuszu i ma gorączkę, wówczas klinicznie choroba jest trudna do odróżnienia od ostrego zapalenia dróg żółciowych (testy laboratoryjne mogą pomóc). Przebieg cholestatycznego OAS jest dość ciężki i przewlekły..

Piorunujący OAS charakteryzuje się postępującymi objawami: zespół krwotoczny, żółtaczka, niewydolność nerek, encefalopatia wątrobowa. W większości przypadków zespół wątrobowo-nerkowy i śpiączka wątrobowa prowadzą do śmierci..

Przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby

Ta choroba może nie mieć objawów. Charakterystyczny jest stopniowy wzrost aktywności transaminaz z dominacją AST nad ALT. Czasami możliwy jest umiarkowany wzrost zespołu cholestazy. Nie ma oznak nadciśnienia wrotnego. Diagnozę przeprowadza się morfologicznie - charakterystyczne są zmiany histologiczne, które odpowiadają stanom zapalnym, biorąc pod uwagę brak oznak transformacji marskości wątroby.

Trudno jest zdiagnozować alkoholowe zapalenie wątroby, ponieważ Uzyskanie pełnej informacji o pacjencie nie zawsze jest możliwe z oczywistych powodów. Dlatego lekarz prowadzący bierze pod uwagę pojęcia zawarte w definicjach „nadużywania alkoholu” i „uzależnienia od alkoholu”.

Kryteria uzależnienia od alkoholu obejmują:

Picie alkoholu w dużych ilościach i ciągłe pragnienie jego przyjęcia;

Większość czasu poświęcana jest na zakup i używanie napojów alkoholowych;

Picie alkoholu w niezwykle niebezpiecznych dawkach i / lub sytuacjach, gdy proces ten jest sprzeczny z obowiązkami wobec społeczeństwa;

Ciągłość spożywania alkoholu, nawet biorąc pod uwagę pogorszenie stanu fizycznego i psychicznego pacjenta;

Zwiększenie dawki spożywanego alkoholu w celu osiągnięcia pożądanych efektów;

Manifestacja oznak abstynencji;

Potrzeba alkoholu w celu dalszego zmniejszenia objawów odstawienia;

Lekarz może zdiagnozować uzależnienie od alkoholu na podstawie dowolnego z 3 powyższych kryteriów. Nadużywanie alkoholu zostanie zidentyfikowane na podstawie jednego lub dwóch kryteriów:

Spożywanie alkoholu, niezależnie od rozwoju problemów psychologicznych, zawodowych i społecznych pacjenta;

Powtarzające się spożywanie alkoholu w niebezpiecznych sytuacjach.

Leczenie alkoholowego zapalenia wątroby

Pełny zakres procedur leczenia alkoholowego zapalenia wątroby obejmuje:

dieta wysokobiałkowa,

leczenie chirurgiczne i medyczne (w tym hepatoprotektory),

eliminacja czynników etiologicznych.

Leczenie wszystkich form alkoholowego zapalenia wątroby oczywiście wiąże się z całkowitym odrzuceniem stosowania twardych likierów. Należy zauważyć, że zgodnie ze statystykami nie więcej niż jedna trzecia wszystkich pacjentów faktycznie rezygnuje z alkoholu podczas leczenia. W przybliżeniu taka sama ilość zmniejsza ilość zastosowanej dawki, a reszta bezmyślnie ignoruje instrukcje lekarza. U pacjentów z ostatniej grupy obserwuje się uzależnienie od alkoholu, dlatego są przepisywane na wizytę u narkologa i hepatologa.

Ponadto w tej grupie niekorzystne rokowanie może być określone przez poważną odmowę pacjenta przerwania picia alkoholu w jednym przypadku oraz przeciwwskazania do powołania leków przeciwpsychotycznych zalecanych przez narkologów z powodu niewydolności wątroby, w innym.

Jeśli pacjent odmawia spożycia alkoholu, żółtaczka, encefalopatia i wodobrzusze często znikają, ale jeśli pacjent nadal pije alkohol, zapalenie wątroby zaczyna postępować, co ostatecznie kończy się śmiercią pacjenta,.

Zubożenie endogenne, które jest charakterystyczne dla zmniejszenia zapasów glikogenu, może pogorszyć egzogenne zubożenie pacjenta, które uzupełnia deficyt energetyczny niedziałającymi kaloriami alkoholowymi, pod warunkiem, że istnieje bezpośrednie zapotrzebowanie na różne składniki odżywcze, mikroelementy i witaminy.

Badanie w Stanach Zjednoczonych wykazało, że prawie wszyscy pacjenci z alkoholowym zapaleniem wątroby mają niedobory żywieniowe, a poziom uszkodzenia wątroby koreluje ze wskaźnikami niedożywienia. Zwracamy uwagę na fakt, że w grupie badanej średnie dzienne spożycie wynosiło 228 g (do 50% energii organizmu stanowiło alkohol). Pod tym względem racjonalne wykorzystanie składników odżywczych było głównym składnikiem leczenia..

Wartość energetyczna zalecanej diety powinna wynosić co najmniej 2 tysiące kalorii dziennie, przy obecności białka w kombinacji 1 g na 1 kg masy i dopuszczalnej ilości witamin (kwas foliowy i grupa B). W przypadku wykrycia anoreksji stosuje się podawanie pozajelitowe lub dojelitowe..

We wspomnianej powyżej grupie badanej pacjentów z OAS stwierdzono korelację między liczbą spożywanych kalorii dziennie a przeżyciem. Pacjenci, którzy przyjęli ponad 3000 kalorii praktycznie nie umarli, ale ci, którzy spożywali mniej niż 1000 kalorii, mieli śmiertelność na poziomie około 80%. Przykładem diety alkoholowego zapalenia wątroby jest dieta nr 5.

Pozytywny efekt kliniczny pozajelitowego wlewu aminokwasów jest determinowany nie tylko przez normalizację stosunku aminokwasów, ale także przez zmniejszenie rozpadu białka w mięśniach i wątrobie oraz poprawę wielu procesów metabolicznych w mózgu. Ponadto należy pamiętać, że aminokwasy rozgałęzione są ważnym źródłem białka dla pacjentów z encefalopatią wątrobową.

W przypadku ciężkiego alkoholowego zapalenia wątroby zwykle przepisuje się krótkie kursy wszelkich leków przeciwbakteryjnych w celu zmniejszenia endotoksynemii i późniejszego zapobiegania infekcjom bakteryjnym (w tym przypadku preferowane są fluorochinolony).

Zakres leków, które są dziś szeroko stosowane w kompleksowym leczeniu chorób układu wątrobowo-żółciowego, obejmuje ponad 1000 różnych pozycji. Z tej bogatej odmiany wyróżnia się niewielka grupa leków, które mają selektywny wpływ na wątrobę. Leki te są hepatoprotektorami. Ich działanie ma na celu stopniowe przywrócenie homeostazy w narządzie, zwiększenie odporności wątroby na czynniki chorobotwórcze, aktywność normalizującą lub stymulację naprawczych procesów regeneracyjnych wątroby.

Klasyfikacja hepatoprotektorów

Hepatoprotectors są zwykle podzieleni na 5 grup:

  1. Preparaty zawierające naturalne lub półsyntetyczne flawonoidy z ostropestu plamistego.
  2. Preparaty zawierające ademetioninę.
  3. W kwasie rsodeoksycholowym (żółć niedźwiedzia) - Ursosan,
  4. Preparaty pochodzenia zwierzęcego (preparaty narządów).
  5. Niezbędne preparaty fosfolipidowe.

Hepatoprotectors pozwalają:

Stwórz warunki do naprawy uszkodzonych komórek wątroby

Popraw zdolność wątroby do przetwarzania alkoholu i jego zanieczyszczeń

Warto wziąć pod uwagę, że jeśli z powodu nadmiaru alkoholu i jego zanieczyszczeń żółć zaczyna stagnować w wątrobie, wówczas wszystkie jej „użyteczne” właściwości zaczną szkodzić samym komórkom wątroby, stopniowo je zabijając. Taka szkoda prowadzi do zapalenia wątroby spowodowanego stagnacją żółci.

Jak wspomniano wcześniej, nasz organizm jest w stanie przekształcić toksyczne kwasy wytwarzane w wątrobie w wtórne i trzeciorzędowe kwasy żółciowe. Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) odnosi się również do trzeciorzędu.

Główną różnicą między kwasem trzeciorzędowym UDCA jest to, że nie jest toksyczny, ale mimo to wykonuje całą niezbędną pracę w trawieniu: rozkłada tłuszcz na małe cząstki i miesza je z cieczą (emulgacja tłuszczu).

Inną cechą UDCA jest zmniejszenie syntezy cholesterolu i jego odkładanie w pęcherzyku żółciowym.

Niestety w ludzkiej żółci UDCA zawiera do 5%. W XX wieku zaczęli aktywnie ekstrahować go z żółci niedźwiedzi w celu leczenia chorób wątroby. Przez długi czas ludzie byli traktowani dokładnie zawartością pęcherzyków żółciowych niedźwiedzia. Do tej pory naukowcom udało się zsyntetyzować UDCA, które mają obecnie hepatoprotektory takie jak Ursosan.